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论文范文:康复医院康复医疗质量评价指标体系研究

时间:2022-06-23来源:康复医学

随着我国社会经济发展水平的提高,人民群众对康复医疗服务的需求日益增 长,我国康复医院的数量逐年快速增加,但是康复医疗质量管理水平参差不齐, 没有统一的康复医疗质量评价标准。康复医疗质量管理是康复医院管理的永恒主 题,行之有效的质量评价指标体系是质量管理的基本标准和必备工具。本论文的 主要研究目的是在国内外康复医疗机构康复医疗质量评价体系现状研究的基础 上,从康复医院的主要性质和功能出发,立足于康复医疗质量管理和持续改进, 构建一套具有较强科学性、实用性及可操作性的康复医院康复医疗质量评价指标 体系,并进行实证研究,为加强康复医疗质量管理和持续改善,促进我国康复医 院建设提供行之有效的质量评价工具。 本研究通过国内外文献调研,结合专家访谈法、德尔菲法、层次分析法等科 学方法,构建了一套康复医院康复医疗质量评价指标体系。实证研究结果表明, 构建的康复医院康复医疗质量评价指标体系符合康复医院康复医疗质量管理的实 际需要,可作为康复医院日常质量监测自评,或卫生行政部门对康复医院进行康 复医疗质量监督的工具,促进康复医院质量全面提高。 本研究分为四大部分。 第一部分通过对大量国内外文献和管理性文件、标准、指南等资料的调研, 分析国内外现有康复医疗机构康复医疗质量评价指标体系的现状,为论文中康复 医院康复医疗质量评价指标体系的构建提供科学依据。 第二部分在文献调研的基础上,结合专家访谈讨论,形成康复医院康复医疗 质量评价指标体系初始框架,在此基础上形成第一轮专家调查问卷。第一轮调查 问卷对象为来自全国 4个省市的 14所非营利性康复专科医院或具有康复医学专业 的综合医院的 25位专家,涵盖医院管理、医疗质量管理和康复临床科室管理等领 域。采用德尔菲法对 25名专家进行函询,综合分析专家反馈意见,对评价指标进 行修改,最终确定入选指标,构建了包括数量指标、质量与安全指标、效率指标 和管理指标等 4个一级指标、12个二级指标和 39个三级指标的康复医院康复医疗 质量评价指标体系。利用层次分析法进行第二轮专家问卷调查,利用 Yaahp12.5 软件构建判断矩阵,计算确定各指标权重值,并进行一致性检验。 第三部分选取一家非营利性三级康复医院作为实证研究医院,结合该院 2015 年获批为三级康复医院,并于 2017年和 2019年两次进行康复医疗管理模式改革 的特点,利用康复医院康复医疗质量评价指标体系,比较 2015年、2017年和 2019 年的康复医疗质量评价指标数据,回顾性评价该院 3个改革阶段的康复医疗质量 第 I 页 军事科学院硕士学位论文 情况。结果表明该院从 2015年到 2019年的康复医疗质量呈阶梯式递增趋势,3个 年度比较,2019年康复医疗质量为最优,符合该院康复医疗管理模式改革预期和 实际情况。 第四部分分析了本研究的主要结论和创新点以及不足之处。对评价指标体系 进一步优化提出了展望。
康复;医疗质量;评价指标体系;德尔菲法;实证研究
随着我国社会经济发展水平的提高,人民群众对康复医疗服务的需求日益增
长,我国康复医院的数量逐年快速增加,但是康复医疗质量管理水平参差不齐,
没有统一的康复医疗质量评价标准。康复医疗质量管理是康复医院管理的永恒主
题,行之有效的质量评价指标体系是质量管理的基本标准和必备工具。本论文的
主要研究目的是在国内外康复医疗机构康复医疗质量评价体系现状研究的基础
上,从康复医院的主要性质和功能出发,立足于康复医疗质量管理和持续改进,
构建一套具有较强科学性、实用性及可操作性的康复医院康复医疗质量评价指标
体系,并进行实证研究,为加强康复医疗质量管理和持续改善,促进我国康复医
院建设提供行之有效的质量评价工具。
 本研究通过国内外文献调研,结合专家访谈法、德尔菲法、层次分析法等科
学方法,构建了一套康复医院康复医疗质量评价指标体系。实证研究结果表明,
构建的康复医院康复医疗质量评价指标体系符合康复医院康复医疗质量管理的实
际需要,可作为康复医院日常质量监测自评,或卫生行政部门对康复医院进行康
复医疗质量监督的工具,促进康复医院质量全面提高。
本研究分为四大部分。
 第一部分通过对大量国内外文献和管理性文件、标准、指南等资料的调研,
分析国内外现有康复医疗机构康复医疗质量评价指标体系的现状,为论文中康复
医院康复医疗质量评价指标体系的构建提供科学依据。
 第二部分在文献调研的基础上,结合专家访谈讨论,形成康复医院康复医疗
质量评价指标体系初始框架,在此基础上形成第一轮专家调查问卷。第一轮调查
问卷对象为来自全国 4个省市的 14所非营利性康复专科医院或具有康复医学专业
的综合医院的 25位专家,涵盖医院管理、医疗质量管理和康复临床科室管理等领
域。采用德尔菲法对 25名专家进行函询,综合分析专家反馈意见,对评价指标进
行修改,最终确定入选指标,构建了包括数量指标、质量与安全指标、效率指标
和管理指标等 4个一级指标、12个二级指标和 39个三级指标的康复医院康复医疗
质量评价指标体系。利用层次分析法进行第二轮专家问卷调查,利用 Yaahp12.5
软件构建判断矩阵,计算确定各指标权重值,并进行一致性检验。
 第三部分选取一家非营利性三级康复医院作为实证研究医院,结合该院 2015
年获批为三级康复医院,并于 2017年和 2019年两次进行康复医疗管理模式改革 的特点,利用康复医院康复医疗质量评价指标体系,比较 2015年、2017年和 2019 年的康复医疗质量评价指标数据,回顾性评价该院 3个改革阶段的康复医疗质量
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情况。结果表明该院从 2015年到 2019年的康复医疗质量呈阶梯式递增趋势,3个
年度比较,2019年康复医疗质量为最优,符合该院康复医疗管理模式改革预期和
实际情况。
第四部分分析了本研究的主要结论和创新点以及不足之处。对评价指标体系
进一步优化提出了展望。
关键词:康复;医疗质量;评价指标体系;德尔菲法;实证研究
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Abstract
Research on Evaluation Indicator System of Rehabilitation Medical Quality in
Rehabilitation Hospital
 People's demand for rehabilitation medical services is increasing with the
improvement of our country's social and economic level, and accordingly, the
number of rehabilitation hospitals is increasing rapidly year by year. However,
the quality of management has not kept pace with these changes, and there is
no uniform standard of assessment of the quality of rehabilitation medical
treatment. The management of the medical quality of rehabilitation is the
perennial theme of the management of rehabilitation hospitals, and an effective
quality evaluation index system is the basic standard and the necessary tool for
quality management. The main purpose of this paper is to build a set of scientific,
practical, and operable rehabilitation medical quality evaluation index system for
rehabilitation hospitals based on the current situation of rehabilitation medical
quality evaluation system in domestic and foreign rehabilitation medical
institutions, starting from the main nature and function of rehabilitation hospitals,
and based on the management and continuous improvement of rehabilitation
medical quality. The effective evaluation index system of rehabilitation, medical
quality proved by empirical research will provide references for strengthening
rehabilitation medical quality management and continuous improvement, and
promoting the construction of rehabilitation hospitals in my country.
 Based on domestic and foreign literature research, combined with scientific
methods such as an expert interview method, Delphi method, and analytic
hierarchy process, this study constructed a set of rehabilitation medical quality
evaluation index systems in rehabilitation hospitals. The results of empirical
research show that the evaluation index system of rehabilitation medical quality
in rehabilitation hospital meets the actual needs of rehabilitation medical
management in the rehabilitation hospital, and can be used as a tool for daily quality monitoring and self-evaluation of a rehabilitation hospital, or for health administration department to supervise the quality of rehabilitation medicine in the rehabilitation hospital, to promote the overall improvement of rehabilitation hospital quality.
This study included four parts.
In the first part, we analyzed the current status of the existing rehabilitation
medical quality evaluation index system in domestic and foreign rehabilitation
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medical institutions through the investigation of a large number of domestic and
foreign documents and management documents, standards, guidelines, and
other data, which would provide the scientific basis for the construction of the
rehabilitation medical quality evaluation index system in the paper.
In the second part, we constructed the initial framework of the rehabilitation
medical quality evaluation index system based on literature researches and
focus group discussions. On this basis, the first round of expert questionnaires
was formed. Then we choose 25 experts charging in hospital management,
medical quality management, and rehabilitation clinical department management,
which come from 14 non-profit rehabilitation specialist hospitals or general
hospitals with rehabilitation medicine in 4 provinces or cities across the country.
Letter inquiries were made to 25 experts using the Delphi method, expert
feedbacks were comprehensively analyzed, the evaluation indicators were
modified and selected, and the selected indicators were finally determined to
build a rehabilitation hospital quality evaluation indicator system. The second
round of expert questionnaire surveys was conducted using the analytic
hierarchy process. Yaahp12.5 software was used to construct a judgment matrix,
calculate and determine the weight value of each indicator, and conduct a
consistency test.
 In the third part, we selected a non-profit tertiary rehabilitation hospital as
the sample hospital, as it was approved as a tertiary rehabilitation hospital in
2015, and the rehabilitation medical management model reform was carried out
twice in 2017 and 2019. Then we retrospectively evaluate the quality of the
hospital's phased rehabilitation care in 2015, 2017, and 2019 using rehabilitation
medical quality evaluation indicators System. The results show that the quality of
rehabilitation medical care in the hospital from 2015 to 2019 has shown a
stepwise upward trend, 2017 is better than 2015, and 2019 is better than 2017,
which is in line with the expectations and actual situation of the hospital's
rehabilitation medical management model reform.
 In the fourth part, we analyzed the main conclusions, innovations, and
shortcomings of this research. Prospects for further optimization of the
evaluation index system are put forward.
Key words: rehabilitation,medical quality,evaluation indicator system,
Delphi method,empirical research
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前 言
1. 概念界定
(1)康复医疗
医疗即对疾病的治疗。康复医疗是指综合运用各种康复治疗方法,促使患者
身心及社会功能障碍得以减轻或恢复,重新获得工作、学习和生活的能力,从而
回归家庭和社会,提高生存质量[1]。
康复医疗是现代医疗服务的重要组成部分,包括西医康复治疗和中医康复治
疗,西医包括声、光、电、磁、热、力、冷等物理治疗和作业治疗[2],中医则以针
灸、推拿、中药、情志疗法和传统运动疗法为主[3]。
(2)康复医疗机构
康复医疗机构即提供康复医疗服务的各种医疗机构。康复医疗机构一般包括
康复医院、军队康复疗养中心、综合医院康复医学科、康复门诊等不同类型。根
据患者的需求和客观条件不同,患者可以选择在不同类型的康复医疗机构中进行
康复治疗。
(3)康复医院
康复医院为独立的康复医疗机构,设有病床和配套的医院设施,专门提供康
复诊断和康复治疗服务,必要时也进行临床治疗和科研教学工作。
(4)医疗质量
医疗质量是衡量医疗机构医务人员的工作质量和诊疗水平的标准。2009 年美
国医疗保健研究与质量局(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)主
任 Carolyn M.Clancy 向美国参议院财政委员会提交了一份名为《医疗质量是什么?
医疗质量由谁决定》的报告,其中将医疗质量定义为:无论何时都让正确的患者
在正确的时间接受正确的医疗服务[4]。随着研究的不断深入和管理理念的不断更
新,当前对医疗质量的定义有了更广泛的内涵,不仅包括医务人员的技术水平、
治疗效果和工作质量等诊疗质量的内容,还涵盖工作效率、经济效果、患者满意
度等各个方面[5]。
(5)评价指标体系
评价指标是对评价对象的基本情况例如概念、数量或某一特征进行描述和评
价的载体,具有定性和定量的双重作用。针对特定评价对象选取的互相联系的、
体现评价对象各方面特征的一系列评价指标即构成评价指标体系[6]。
2. 研究背景与问题提出
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随着我国社会经济发展水平的提高,人民群众对康复医疗服务的需求日益增
长,我国康复医疗的发展方兴未艾。根据国际四大会计师事务所之一的毕马威
(KPMG)对中国康复医疗发展现状的调查报告数据显示,截至 2018 年,我国康
复专科医院数量已达到了 637 家,较 2011 年增加了 11.3%[7]。在 2016 年原北京市
卫生计生委等 9 部门联合印发的《关于加强北京市康复医疗服务体系建设的指导
意见》精神指导下,目前北京市已有 15 家公立医院转型为康复医院[8-9],上海近年
来也有 5 家二级综合医院在政府的支持和主导下转型为康复医院,新建康复医疗
机构如雨后春笋[10],但是康复医疗质量管理水平参差不齐。康复医疗质量管理是
康复医院管理的永恒主题。行之有效的质量评价指标体系是质量管理的基本标准
和必备工具。科学合理地建立康复医院康复医疗质量评价指标体系,用于加强康
复医疗质量管理与评价,以促进康复医院整体质量提高,是康复医院亟待解决的
问题。
3. 国内外研究现状与存在的问题
随着第二次世界大战期间出现大量伤员需要进行功能恢复,康复医学在欧美
国家迅速发展起来,大量康复机构被设立,很多国家健全了康复立法,并建立了
比较完备的康复医疗质量评价标准。目前国际上比较公认的衡量康复医疗机构质
量的标准是 CARF 认证。国际康复机构质量认证委员会(Commission on
Accreditation of Rehabilitation Facilities,CARF)于 1966 年成立于美国,通过应用相
应的质量标准开展同行评审程序,以确定康复医疗机构为患者提供高质量服务的
实践情况[11]。CARF 目前已在全球超过 28000 个地点认证了超过 60000 个项目和
服务[12]。欧洲各国也较早地开展了康复医疗质量管理研究,建立了适合本国的、
各具特色的康复医疗机构质量评价和认证标准,用于保障康复医疗机构能够提供
高质量的康复医疗服务。国外成熟的康复医疗质量评价标准,对我国建立自己的
康复医院康复医疗质量评价指标体系具有借鉴意义。
我国的现代康复医学虽然只有 30 余年的历史,但是随着 2011 年原国家卫生
部一系列政策的颁布,我国康复医疗事业开始高速发展。然而国内研究者对康复
医疗的研究大多针对康复医院建设及康复医疗服务体系的发展建设[13-16],从宏观
的角度为康复医院和康复医疗服务体系的建设提供政策依据,却很少涉及康复医
院康复医疗质量管理等具体细节。而涉及医疗质量评价指标体系的研究,大多集
中在综合医院或综合医院某些专业科室的医疗质量管理领域[17-19],但是康复医院
的功能定位、质量管理侧重点等,与综合医院管理存在明显差异,因此综合医院
的医疗质量管理指标体系不适宜直接用于康复医院康复医疗质量管理,只能为康
复医院康复医疗质量评价指标体系的建立提供借鉴。我国目前对于康复医院的康
复医疗质量评价指标体系,尚未见系统研究报道。
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因此建立适合我国康复医院实际发展的行之有效的康复医院康复医疗质量评
价指标体系,是康复医院质量管理者共同面临的课题。
4. 研究目的和意义
本论文的主要研究目的是在系统调研国内外康复医疗机构康复医疗质量评价
体系现状的基础上,从康复医院的主要性质和功能出发,立足于康复医疗质量管
理和持续改进,构建一套具有较强科学性、实用性与可操作性的康复医院康复医
疗质量评价指标体系,并进行实证研究,为加强康复医疗质量管理和持续改善提
供参考工具。
本论文开展康复医院康复医疗质量评价指标体系研究,对康复医疗质量管理
进行理论和实践探索,对促进康复医院全面质量提高具有重要的实用价值和现实
意义,并将对我国康复医院建设和管理提供借鉴和参考。
5. 研究内容
(1)康复医疗机构康复医疗质量评价指标体系借鉴研究
通过文献调研等方法,归纳总结国内外对康复医疗机构进行康复医疗质量评
价的指标体系的特点和差异。
(2)康复医院康复医疗质量评价指标体系构建研究
采用德尔菲法结合层次分析法,通过两轮专家咨询构建康复医院康复医疗质
量评价指标体系,并对指标赋予权重。
(3)康复医院康复医疗质量评价指标体系实证研究
应用康复医院康复医疗质量评价指标体系,对一家非营利性三级康复医院的
康复医疗质量进行实证研究,检验评价指标体系的可信度和可行性。
6. 研究方法
(1)文献调研法
通过查阅大量文献,了解国内外康复医疗机构康复医疗质量评价体系的现状,
收集康复医疗质量管理评价指标,借鉴遴选指标的方法及相关资料的统计分析方
法。
(2)专家访谈法
专家访谈参照焦点小组访谈法进行。焦点小组访谈法是由哥伦比亚大学社会
系教授 Merton,R.K 和他的同事于 20 世纪 40 年代开创和运用的一种定性研究方法,
由研究者提前设计好主要的研究问题,组织焦点小组专家成员参与讨论,专家可
以在访谈中表达自己的主观感受,根据访谈类型不同,焦点小组的组成人数可以
为 4-6 人(微型团体焦点访谈)或 8-12 人(全员团体焦点访谈)不等[20]。本研究
在文献调研的基础上,通过专家访谈讨论,初步构建评价指标体系框架,并设计
问卷调查表。
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(3)德尔菲法
德尔菲法(Delphi Method)是 20 世纪 40 年代由美国兰德公司首次应用的一
种定性预测决策方法,也称专家调查法,采用问卷函询的方式,对选定的专家进
行一轮或数轮咨询,从而获得预测结果[21]。本研究采用德尔菲法,请专家针对备
选指标提出修改意见、筛选并确定指标。
(4)层次分析法
层次分析法(analytic hierarchy process,AHP) 于 20 世纪 70 年代初由美国
运筹学家 Saaty 首次提出,是将与决策有关的元素分解成目标层、准则层、方案层
等上下层次,并以此为基础,进行定性和定量分析的决策方法[22]。本研究采用层
次分析法,计算指标权重,科学分析各指标之间的重要程度,实现定性与定量结
合应用。
(5)实证研究法
实证是检验评价指标体系实用性和可操作性的标准。本研究选取了一家非营
利性三级康复医院,利用构建的评价指标体系进行回顾性康复医疗质量评价,以
检验评价指标体系的实用性和可操作性。
7. 研究的技术路线
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第一章 康复医疗机构康复医疗质量评价指标体系借鉴研究
论文以“康复”或“康复医疗”和“医疗质量”或“质量控制”、“质量管理”、“质量评
价”、“质量认证”、“质量指标”为主题词,在万方、知网上检索中文文献,以
“rehabilitation”和“quality management”或“quality assessment”、“quality certification”、
“quality indicator”在 PubMed 上检索外文文献,检索的起止时间为 1960 年至 2020
年,同时在互联网检索康复医院相关政策文件、标准、指南等资料,结合医院质
量管理相关书籍,进行深入学习和研究,了解分析康复医疗机构康复医疗质量评
价指标体系的现状,为评价指标体系的构建提供借鉴。
1.1 国外康复医疗机构康复医疗质量评价指标体系
以欧美国家为代表的许多发达国家,已经建立了比较完备的康复医疗质量评
价标准和指标体系。
1.1.1 美国
美国 CARF 的核心理念为以人为本,追求卓越,持续改进,通过以提高患者
生活质量为中心的认证过程,促进康复医疗机构改善服务质量、提升服务价值、
获得最佳康复治疗结果。CARF 认证标准遵循环境评估、战略制定、任务反馈、计
划实施、结果评价、持续改进的循环原理,评价标准涵盖质量管理的各个方面,
包括健康和安全措施,减少风险,绩效评估,管理和改进、团队协作、以人为本
实践等,鼓励和支持运用质量管理工具持续改进医疗质量,并围绕有效性、可及
性、高效性、满意度等维度对结局管理进行评价[11,23]。美国退伍军人健康管理局
(Veterans Health Administration,VHA)的一项研究表明,在以 CARF 认证标准
为基础的质量调查中,与康复团队成员的沟通、项目整体质量、医疗记录文档处
理、与退伍军人管理局医疗中心(Veterans Administration Medical Center ,VAMC)
管理层就康复项目的任务和/或实际执行情况进行沟通,以及向患者和家属提供有
关护理计划的信息质量等指标对保证康复治疗质量有显著的积极影响 [11,24]。但是
CARF 并不直接提供详细的质量监测指标,仅提供框架和原则,不同康复医疗机构
可以结合自身实际情况,在原则范围内开放式地自主完善质量管理体系[25-26]。
1.1.2 加拿大
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在加拿大,对康复医疗机构及其医疗服务质量、康复医学科研和教学的评价
被认为是规划、改进和可信性的前提[27]。加拿大对所有大学附属的康复医疗机构
的评估是强制性的,其他机构虽然可以自愿参加,但是 80%的机构都会选择接受
评估,因为这是一个重要的医疗质量标准,有利于他们的公众形象。康复医疗机
构评估由非营利性组织加拿大卫生设施认证委员会(Canadian Council on Health
Facilities Accreditation)至少每 3 年进行一次,评估标准包括机构的住宿、膳食、
安全、药房、医院管理委员会、出入院标准等。同时康复医疗机构内部也由各种
医院管理委员会日常开展自身评价,这些医院管理委员会包括医疗评估委员会、
药理学委员会、病案委员会、传染病委员会等。例如蒙特利尔康复研究所仅有 104
张床位,但是拥有 25 个委员会,其主要职责就是进行医院内部评价。而康复医疗
机构的医疗质量评价由医学协会来完成,评估的目的是审查治疗、检验、医疗程
序以及针对患者的所有医学决策的质量。评估有时是专门针对可疑的或实际发现
的问题进行的,以进一步证实或澄清。信息来源包括对医院统计数据的审查、对
手术室或病人交接记录的检查、药品记录、死亡病例研究、委员会报告、事故或
事件报告、外部实验室检测、患者投诉、与管理人员或医务人员的面谈、其他来
访组织提出的建议等等[27]。同时加拿大大学评审委员会每 2 年也会从科研、教学、
临床管理和对外交流 4 个维度对医生进行评价,决定医生的晋升或职位变更,这
也是康复医疗机构质量评价的内容之一。
1.1.3 德国
在德国,医院质量管理是法律义务[28]。《社会法典》(Sozialgesetzbuch,SGB)
是德国社会保险制度的法律基础。根据 SGB V 法定健康保险第 111 条规定,签订
护理供应合同的德国康复医疗机构在法律上有义务实施内部质量管理,并参与全
面的外部质量保证措施,尤其应提高结果质量[29]。1994 年,德国法定养老保险计
划开始在康复医疗机构制定质量保证方案(QS-Reha procedure)。1995 年,德国
设立社会护理保险纳入 SGB IX,其中 SGB IX 第 9 册涵盖了残疾人康复与参与、
老年康复的内容和质量、住院康复设施的质量管理和认证等内容[30-33]。1998 年,
质量保证方案被作为规范设立,对康复医疗领域实施全面质量管理[34-35]。与德国
卫生系统其他部门相比,康复医疗质量的保障以综合的方法、强烈的患者导向、
科学的支撑和全国性的实施为标志[36]。质量保证方案对住院康复的结构质量、程
序质量、结果质量和患者满意度进行评估,评估内容包括康复医疗机构的组织结
构、康复设施、临床管理、康复过程、康复护理质量、康复成功率以及从患者的
角度对质量的看法等[37-38],以此来比较康复医院之间的质量概况,发起质量竞争,
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促使质量不断提高;同时可以获得康复医院的成本质量比率数据、以及改善患者
和医院指导流程的重要线索,以针对性地实施质量改进举措[39-40]。
1.1.4 瑞典
瑞典对于质量保证的必要性的讨论始于 20 世纪 70 年代,并自那时起开始推
行国家质量控制登记。2007 年,瑞典推出了基于网络的数据库 WebRehab Sweden,
是在瑞典国家质量控制登记基础上专门针对康复医疗机构的全国登记,向所有从
事康复工作的实体开放。在瑞典全国登记覆盖率已达到了 95%以上。WebRehab 通
过收集患者信息、医疗干预、治疗结果与患者报告结果、以及患者满意度评估等
个性化的信息,创建了一个整体的知识系统,作为持续改善康复医疗质量的工具,
支持整个瑞典始终保持高质量的医疗保健服务,最终确保患者从中受益[41]。自 2009
年以来,康复医疗机构的数据已通过网站向公众公开,但是个人数据不能被访问。
质量登记由乌普萨拉临床研究中心监控,该中心是国家卫生和福利委员会下属的
国家质量登记卓越中心。质量注册网站 WebRehab 可以用于研究,但如何使用是
由瑞典法律规定的。申请人必须获得地区道德委员会的批准,然后向注册中心提
交研究计划并申请批准,才能提取数据。在瑞典这个医疗保健由税收资助、医院
之间没有真正竞争的医疗体系中,高质量的数据库为改善参与单位的康复过程提
供了参考,为康复医疗机构之间的基准比较提供了数据,为医院管理部门明智地
利用资源提供了机会[41]。
1.1.5 希腊
为了在希腊康复医疗领域引入质量保证体系(Quality Assurance System,
QAS),希腊研究者系统地比较研究了国际标准化组织(International Organization
for Standardization,ISO)、CARF、欧洲社会服务质量(European Quality in Social
Services,EQUASS)和欧洲质量管理基金会(European Foundation for Quality
Management,EFQM)四大质量保证体系,并最终确认 EQUASS 符合研究者所期
望的包括适当的认证、目标衡量、公平、教育和培训、既定的指导方针和以人为
本的方法等重要特征,是最适合在希腊卫生保健环境中实施的质量管理工具。
EQUASS 保证是一项针对社会服务质量保证和质量控制的认证计划,它使社会服
务提供者能够在欧洲范围内参与外部独立认证过程,以便向用户及其他利益相关
方展示其服务质量。EQUASS由欧洲康复平台(European Platform for Rehabilitation,
EPR)开发,ERP 在康复专业开展、研究和创新以及公共事务领域提供一系列服务,
并通过 EQUASS 积极参与康复医疗质量管理[42]。EQUASS 保证认证计划是基于自
愿性欧洲社会服务质量框架的 50 条标准,这些标准涵盖了适用于社会服务的质量
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管理体系的基本要素。EQUASS 保证自评问卷被翻译为希腊语,并在此基础上根
据希腊的文化基础和特定需求进行了本土化改造,并且创建了专门针对希腊康复
医疗领域的康复质量保证体系(Quality Assurance System in Rehabilitation,QASR)
序贯评分量表,在全国 15 个试点康复中心进行了测试,获得了 93.75%的响应率,
结果表明 QASR 对康复医疗机构质量评价有积极的作用,作为一项标准体系成为
了希腊康复医疗领域的指导方针[43]。
1.1.6 荷兰
随着卫生机构和卫生体系的日益复杂化,以及对效率和效果的关注,降低成
本的压力,不断的专业化进程以及客户地位的增强,荷兰卫生保健系统日益认识
到质量管理的重要性。1997 年,在 EFQM 全面质量管理自评模型的基础上,荷兰
正式出台了本土化的 EFQM 模式的医疗版本。在荷兰版本中,自我评估系统得到
了进一步的发展,从以结果为导向,到以过程为导向、以系统为导向、以链条为
导向,最终到以全面质量管理为导向,并增加了评分规则[44]。鹿特丹伊拉斯姆斯
大学研究者在荷兰最大的康复医院之一 Het Roessingh 康复医院引入了荷兰版
EFQM 评估系统,研究结果表明通过过程分析,可以生成信息来指导卫生决策者
引入质量管理体系,EFQM 得分和员工工作满意度,对医院质量管理产生了积极
的正向影响[44]。
1.1.7 日本
亚洲康复治疗学起步晚于欧美,但是在政府的重视和投入下,日本的康复医
疗技术迅速发展,已成为全球康复领域较为先进的国家之一[45]。但是日本康复医
疗质量管理体系并不十分发达,康复医疗的相关研究主要集中在康复技术和康复
治疗领域,还建立了日本康复营养数据库以开展康复营养专项研究[46]。随着全世
界对医疗质量的关注度不断提高,日本学者已经认识到质量管理的重要性,并开
始在康复医疗质量控制领域开展相关研究。2019 年,鹿儿岛大学专家团队开展了
中风康复质量管理方案研究,首次建立了包括 2 个结构指标、5 个过程指标、8 个
结果指标在内的中风康复质控指标,并发起了康复医疗质量管理的全国性倡议[47]。
1.1.8 各国评价指标体系的比较
综上所述,欧美发达国家在康复医疗质量评价领域大多发展比较完备,建立
了适合本国的质量评价和认证体系,以日本为代表的亚洲国家虽然拥有领先的康
复技术,但是质量管理系统却相对薄弱,尚未建立康复医疗机构层面的康复医疗
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质量评价和认证体系。各国使用的康复医疗质量评价指标体系(见表 1.1)可以为
我们在选择评价指标的原则、方向和侧重点方面提供借鉴。
表 1.1 欧美各国使用的康复医疗质量评价指标体系
国家 康复医疗质量评价指标体系 主要指标
美国 CARF 标准 入院标准、入院评估、康复评定过程、康复方案制
定、多学科协作情况、使用康复医疗软件、患者依
从性、患者作为康复小组成员参与康复治疗过程、
摔倒风险、出院标准、出院后随访、复工率、绩效
评估与管理体系、医疗安全组织架构、规章制度建
立、服务项目目录、突发事件处理、急救程序、制
定风险管理计划、监测患者安全隐患等
加拿大 卫生设施认证委员会认证标准 安全、药房、医院管理委员会、出入院标准、医疗
程序以及针对患者的所有医学决策的质量、针对可
疑的或实际发现的问题进行的评估等
德国 质量保证方案 康复医疗机构的组织结构、康复设施、临床管理、
康复过程、康复护理质量、康复成功率以及从患者
的角度对质量的看法等
瑞典 WebRehab Sweden 患者信息、医疗干预措施、治疗结果与患者报告结
果、患者满意度评估等
希腊 EQUASS 保证自评问卷 领导力、人才培养、保护患者权利、尊重患者尊严
和保护患者安全、多方合作、各级别人员参与、以
患者需求为中心、连续的服务、结果评价、持续改
进、根据环境改善生活质量等
荷兰 EFQM 荷兰版 出院面谈、多学科治疗指南、投诉程序、病人委员
会、医院质量委员会、专业审计程序、环境评估、
对员工进行质量管理培训等
日本 中风康复质量管理方案 家庭参与教育、戒烟计划、基于 ICF(国际功能,残
疾和健康分类)概念的评价、步态障碍患者的物理
治疗时间、住院时间、患者满意度、护理负担等
1.2 国内康复医疗机构康复医疗质量评价指标体系
现代康复医学于 20 世纪 80 年代引入我国,1982 年原国家卫生部选择了一批
综合医院和疗养院,试点开办康复医疗机构,标志着我国现代康复医疗事业正式
起步[13]。随着我国经济的飞速发展和社会的不断进步,为了贯彻落实《中共中央
国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6 号)中提出的“注重
预防、治疗、康复三者结合”的要求,满足我国人民群众日益增长的康复需求,原
国家卫生部于 2011 年出台了《建立完善康复医疗服务体系试点工作方案》,在北
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京、上海、福建等 14 个省市开展试点工作,分层级、分阶段构建康复医疗服务体
系[48-49],自此我国康复医疗事业呈现飞速发展状态,各试点地区结合本地特点,
纷纷开展康复医疗服务体系研究和实践[14,50-55],逐步形成了三级综合医院康复科、
康复医院、社区卫生服务中心共同组成的各级各类康复医疗机构功能定位明确的
连续性三级康复医疗服务体系。
在对康复医疗服务体系及其组成部分的质量管理过程中,形成了各种不同类
型不同作用的评价指标体系。
1.2.1 康复医疗服务体系评估指标体系
为了检验各地区康复医疗服务体系试点工作实效,原国家卫生部于 2012 年颁
布了《康复医疗服务体系试点评估工作方案》[56],委托原国家卫生部卫生发展研
究中心开展了为期 2 年的康复医疗服务体系试点评估工作,与建立完善康复医疗
服务体系试点工作同步进行,对试点城市的卫生行政部门和康复医疗机构进行评
估。《卫生部康复医疗服务体系试点评估工作方案》中明确了评估指标体系,从
康复医疗服务体系建设背景指标、运行机制、康复医疗服务机构基本配置及能力
建设指标、区域医疗资源分工与合作动态指标和结果指标 6 个层面和维度对城市
试点工作进行全面评估。其中对试点康复医疗机构的评估涉及到了部分康复医疗
质量评价指标,如康复治疗有效率、住院患者功能评定率、平均住院日、患者满
意度等(见表 1.2),首次为康复医疗机构康复医疗质量管理和评价提供了参考依
据。但是这些指标只是作为试点地区整个康复医疗服务体系建设的评估指标的一
个部分,并没有形成系统、独立、完整的康复医院康复医疗质量评价指标体系。
表 1.2 原国家卫生部康复医疗服务体系试点评估指标体系中康复医疗质量相关评价指标
层面/维度 内容 具体指标
体系建设背景 医疗机构康复 康复床位数量,康复患者门诊和住院人次,康复医务人员数
指标 服务能力 量
康复医疗服务 康复医学能力 康复人员种类、进修培训情况,护理人员数量及培训情况,
机构基本配置 建设及机构基 康复设施设备,康复诊疗标准,规章制度,预防医院感染和
及能力建设指 本配置情况 并发症等安全管理,康复医疗团队协作机制

康复医疗服务 年门诊人次数、出院人数,会诊次数,早期康复介入的平均
情况 时间与治疗次数,出院前康复指导,病历书写合格率,康复
定期评估制度,年评估人次数
康复医疗服务 效果指标 康复治疗有效率,日常生活活动能力(ADL),住院患者功
体系建设结果 能评定率,年技术差错率
指标
效率指标 康复医学科平均住院日,床位使用率,床位周转率
社会效益指标 患者满意度,康复医务人员满意度
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1.2.2 康复医院基本标准和质量评价指标体系的探索
1994 年我国原国家卫生部颁布了《医疗机构基本标准(试行)》,规定了医
疗机构执业必须达到的基本标准。其中定义了康复医院是指主要提供综合性康复
医疗服务的医疗机构,并从床位、科室设置、人员、房屋场地、设备设施、管理、
注册资金等方面对康复医院建设规定了最低准入标准,作为卫生行政部门向康复
医院核发《医疗机构执业许可证》的依据[57]。2012 年,为了加强康复医院建设,
原国家卫生部对康复医院基本标准进行了进一步修订,颁布了《康复医院基本标
准(2012 年版)》,对三级康复医院和二级康复医院的基本建设标准分别进行了
细化,作为新建康复医院的验收标准[58]。但是该标准中除人员配置要求外,基本
未涉及到其他关于康复医疗质量评价的相关标准。
随着我国康复医学的迅速发展,康复医院的管理者们越来越认识到康复医疗
质量管理体系的不完善,制约了康复医院的发展进程,因此开始致力于康复医院
自身质量管理体系建设。席家宁[59]提出康复医院质量管理体系建设应当包括硬件
的建设与管理、康复服务流程的建立与完善、实行康复医疗全方位质控、加强康
复人才培养、建立持续改进和有效沟通机制等。武亮[60]指出康复医院应当建立康
复评价体系,包括对疾病和功能障碍,以及对康复医疗的疗效和患者满意度的全
面评估,完善的康复评价体系是康复医院康复医疗质量的有力保障。李易珍[61]总
结分析了医院建立康复医疗服务质量管理体系前后的平均住院日、住院人次、床
位使用率、患者满意度等指标,结果表明康复医疗服务管理体系的建立,有效降
低了平均住院日,显著提高了床位使用率和患者满意度。
1.2.3 综合医院康复医学科基本标准和管理指南
原国家卫生部还颁布了一系列综合医院康复医学科的建设标准和管理指南,
例如《综合医院康复医学科管理规范》(卫医发〔1996〕13 号)、《综合医院康
复医学科基本标准(试行)》(卫医政发〔2011〕47 号)、《综合医院康复医学
科建设与管理指南》(卫医政发〔2011〕31 号)和《三级综合医院评审标准(2011
版)》(卫医管发〔2011〕33 号)等,其中《三级综合医院评审标准实施细则(2011
版)》第四章第十二节“康复治疗管理与持续改进”中对三级综合医院康复医疗质量
安全管理提出了评审标准[62],并在评审要点中对一些具体的评价指标给出了明确
的监测范围(见表 1.3)。这些管理性文件,对推动康复医学的发展有重要意义。
但是这些标准涉及到康复医疗质量评价的内容有限,并且都是面向综合医院康复
医学科的管理和评价标准,而在国家卫生健康委员会(简称卫健委)最新发布的
《三级医院评审标准(2020 版)》中仅仅纳入了康复医学科资源配置的 4 个指标
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(见表 1.4),在其重点专业质量控制指标中未再纳入康复医疗质量评价指标[63]。
因此这些标准并不适合直接作为康复专科医院康复医疗质量监测之用,但是对于
康复医院康复医疗质量评价指标的选取具有借鉴意义。
表 1.3 《三级综合医院评审标准实施细则(2011 年版)》康复治疗管理与持续改进监测指标
评审标准 评审要点中的监测指标部分 对康复治疗效果、舒适度、愿望、意 康复治疗有效率≥90%
见、并发症、预防二次残疾等有评价 年技术差错率≤1%
病历和诊疗记录书写合格率≥90%
住院患者康复功能评定率≥98%
设备完好率≥90% 平均住院日≤30 天
开展质量与安全的教育和培训 培训完成率≥90%
 对重点内容的考核合格率为 100%
患者及家属知情同意,主动参与康复 病历记录合格率 100% 治疗
对康复治疗经过有记载 病历记录完整率 100%
表 1.4 《三级医院评审细则(2020 年版)》康复医学科资源配置监测指标
相关科室 资源配置指标
康复医学科 康复科开放床位数占医院开放床位数的比例
康复科医师人数与康复科开放床位数比
康复科康复师人数与康复科开放床位数比
康复科护士人数与康复科开放床位数比
1.2.4 康复质控中心康复医疗质量管理体系
为了加强区域康复医疗质量控制和管理,全国多个省市成立了康复医疗控制
和改进中心(简称康复质控中心)。康复质控中心隶属于卫健委,是卫健委指定
对医疗机构康复专业的医疗质量进行管理与控制的机构,负责制定本行政区域康
复医疗质控程序和标准,建立信息资料数据库,开展学术交流及专业培训,并且
每年定期对区域内医疗机构康复专业进行督导检查和质量考核,形成区域内康复
医疗质量管理体系[64-66]。各省市的康复质控中心主任单位多由三级综合医院康复
医学科担任,各中心自行制定质控指标和考核方案,用于区域内康复医学专业学
科质量评价,尚未形成全国统一的康复医疗质量控制标准。
1.2.5 CARF 认证在我国康复医疗机构的应用
2011 年 11 月,浙江杭州一家专门从事康复医疗机构管理咨询的 OKEWAY 舜
道咨询公司在首届全国脑外伤治疗与康复学术大会上首次将 CARF 的认证理念引
入了中国,并于 2012 年获得了 CARF 的合作授权。2014 年 7 月,上海市松江区乐
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都医院(2016 年整体转型为上海市第五康复医院)通过了 CARF 认证,开创了国
内康复医疗机构 CARF 国际认证的先河。自此之后,截至 2020 年 1 月,我国已经
有广东省工伤康复医院、湘雅博爱康复医院、河南省康复医院、台北医科大学双
和医院等 21 家康复医疗机构通过了 CARF 国际认证[67]。这些康复医院的质量管理
者们纷纷开展了基于 CARF 认证的康复医院康复医疗质量管理、医院感染管理、
后勤管理等专项研究,结果表明 CARF 认证对我国康复医院质量管理确有借鉴和
促进作用[23,25-26,68-70]。但是也有研究者指出,我国与欧美国家存在文化、经济和政
策差异,CARF 认证的各项标准并不完全适用于我国康复医疗机构的客观情况,很
多工作介入方式不宜照搬国外模式,应根据实际情况进行本土化调整[23,69]。
1.3 本章小结
本章通过大量文献调研,对国内外康复医疗机构康复医疗质量评价指标体系
进行了研究,结果表明,欧美发达国家在康复医疗质量评价领域大多发展比较完
备,建立了适合本国的质量评价和认证体系;以日本为代表的亚洲国家虽然拥有
领先的康复技术,但是质量管理系统却相对薄弱,尚未建立康复医疗机构层面的
质量评价和认证体系。欧美国家先进的康复医疗质量评价体系虽然已经比较成熟,
但是由于文化、经济、政策、法律等方面的差异,国外的标准并不适合直接照搬
应用于我国,但可以为我国建立自己的康复医院康复医疗质量日常监测的评价指
标体系提供很好的借鉴。国内虽然尚无统一的康复医院康复医疗质量评价指标体
系,但是我们从大量的康复医疗服务体系建设、康复医院建设和综合医院医疗质
量管理等相关政策和研究中,可以借鉴和收集各类康复医疗质量评价相关指标,
为构建适用于康复医院康复医疗质量日常监测的评价指标体系,奠定了基础。
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第二章 康复医院康复医疗质量评价指标体系构建研究
2.1 研究思路与方法
2.1.1 研究思路
本研究的总体思路为通过文献调研,分析目前康复医院康复医疗质量评价的
各类指标;结合专家访谈讨论,在科学性、可操作性、系统性原则的基础上,筛
选出符合标准的指标,形成候选的评价指标逻辑框架,并形成咨询问卷;然后通
过德尔菲法开展专家问卷咨询,形成评价指标体系;最后根据形成的评价指标体
系,采用层次分析法形成第二轮问卷,请专家对指标进行两两比较打分,最终通
过计算为指标赋予权重。
2.1.2 研究过程
2.1.2.1 文献调研梳理指标遴选范围
通过查阅大量文献,收集康复医疗质量管理评价指标,梳理指标遴选的范围,
学习遴选指标的方法及相关资料的统计分析方法。
2.1.2.2 专家访谈确定评价指标体系初始框架
本研究邀请某三级康复专科医院业务副院长、医务处长、医疗质量处长、康
复医学科主任 4 名专家组成专家小组,通过集中访谈和讨论,对康复医疗质量评
价指标进行初步筛选和分类,确定康复医疗质量评价指标体系初始逻辑框架,并
形成调查问卷。
2.1.2.3 德尔菲法专家问卷咨询确定入选指标
本研究从国内康复医疗管理领域中选取了 25 名咨询专家,覆盖了业务院长、
医务管理、医疗质量管理、康复临床科室负责人等资深医院管理、医疗质量管理
专家和临床专家,并向专家发放调查问卷。问卷包括两个部分,第一部分为专家
基本情况调查,包括姓名、工作单位、职务、职称、学历、从事康复医疗管理工
作年限,以及对各类指标的熟悉程度和打分判断依据,其中熟悉程度分为 6 个等
级,判断依据分为 4 类,并分别设定不同的系数[71](详见附录 A);第二部分为
主体部分,将备选评价指标设置 Likert5 级量表,即非常同意、同意、不太同意、
不同意和非常不同意,分别赋予 9 分、7 分、5 分、3 分、1 分的分值,同时设置
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修改意见栏,请专家对每一个评价指标作出判断,并可以提出增删或修改意见。
回收问卷后,综合分析专家意见,最终确定入选指标并构成评价指标体系。
2.1.2.4 层次分析法赋予入选指标权重
本研究基于 Saaty 1-9 标度(详见附录 B)设计第二轮问卷,邀请专家对入选
指标采取两两比较的方法,按其重要程度评定等级,按两两比较结果构成判断矩
阵,计算指标权重。采用 Yaahp12.5 软件,设置一级指标和二级指标为两个层次的
准则层,三级指标为方案层,构建评价指标体系的层次结构模型及判断矩阵。
2.1.3 统计分析
2.1.3.1 问卷设计
问卷的形成经过了大量文献调研和专家访谈讨论,保证问卷质量。
(1)康复医院康复医疗质量评价指标体系建设咨询问卷
根据文献研究和专家访谈讨论结果初步筛选出的指标体系框架,编制《康复
医院康复医疗质量评价指标体系建设咨询问卷》(见附录 A),供专家遴选指标。
(2)基于 AHP 的康复医院康复医疗质量评价指标体系建设层次分析调查问

根据第一轮问卷专家遴选出的指标,基于 Saaty 1-9 标度设计《基于 AHP 的康
复医院康复医疗质量评价指标体系建设层次分析调查问卷》(见附录 B),供专家
确定指标权重。
2.1.3.2 问卷分析
问卷的发放采取微信问卷星小程序的方式,第一轮回收的专家问卷结果直接
导入 Excel2003;第二轮问卷数据录入 Yaahp12.5 软件构建判断矩阵,采取一人录
入一人复核的方式,保证数据的准确性。采用 SPSS22.0 和 Yaahp12.5 软件对数据
进行统计分析。
(1)专家构成情况
通过构成比分析专家在职称、学历、康复医疗领域从业年限、就职医院级别
等维度的构成情况,以此评估专家的专业程度。
(2)专家积极系数
以两轮问卷的回收率评价专家的积极系数,以此评估专家对本研究的关心程
度和合作程度。通常认为 50%的回收率是可以用来分析的最低标准[72]。
(3)专家权威程度
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通过计算专家对指标的熟悉程度和专家判断依据系数的算术均数,得到专家
权威系数,即专家权威系数=(专家熟悉程度+专家判断系数)÷2,用以反映专家
的权威程度[73],通常认为专家权威系数≥0.70 时表明信度可以接受[72,74]。
(4)专家意见协调程度
专家意见的协调程度用 Kendall 协调系数(W)进行检验[73]。Kendall 协调系
数检验用于衡量专家意见的一致性程度,即检验 25 名专家对 42 个指标的评分意
见是否趋于一致,有无重大分歧。Kendall 协调系数介于 0-1 之间,值越大代表专
家意见的一致性越高,结果越可信。用显著性检验(P)表示专家一致性程度的可
信检验,P 值小于 0.05,代表 Kendall 协调系数检验呈现出显著性,即说明专家评
价具有一致性。
(5)入选指标
指标的筛选采用界值法[75]。综合计算第一轮问卷各项指标得分的算术均数、
变异系数和满分频率的界值,同时符合算术均数和满分频率小于界值,并且变异
系数大于界值者淘汰,其余指标确定为入选指标。算术均数和满分频率界值的计
算公式为界值=算术均数-标准差;变异系数界值的计算公式为界值=算术均数+标
准差。
(6)入选指标权重
应用 Yaahp12.5 软件根据第二轮专家咨询问卷收集的数据计算指标权重系数
及一致性比率。Yaahp 软件是层次分析法的辅助软件,研究者只要在软件中输入对
应的层级关系和判断矩阵的比较数值,即可自动计算出各层级的权重系数、组合
权重系数和一致性比率,避免了复杂繁琐的人力计算过程[76-79]。利用 Yaahp 软件
群决策功能,采用专家排序向量加权算数平均方法进行专家问卷的数据集结,具
体方法为:首先对每个专家的每个判断矩阵均进行单独计算,得到各个判断矩阵
的排序权重,然后再对 25 名专家的排序权重利用算术平均进行数据集结,最后运
用集结后的判断矩阵排序权重计算出最终总的排序权重。
2.1.4 质量控制原则
2.1.4.1 指标选择原则
(1)科学性原则
科学合理的评价指标体系是评价康复医院康复医疗质量的重要依据,所以指
标的选取要符合科学性原则,立足康复医疗质量管理的实际情况,参照国内外比
较先进的评价标准,以能够准确反映康复医疗质量,起到日常质量监测的实际作
用。
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(2)系统性原则
康复医院康复医疗质量评价指标体系,涵盖康复医疗质量管理活动的方方面
面,是一个比较复杂的综合体系,各个指标之间即互相独立,又互相关联,因此
指标选择还应遵循系统性原则,构建一个有机结合的系统性康复医疗评价指标体
系。
(3)可操作性原则
所选取的指标在质量评价活动中要具有可操作性,数量适宜,内涵明确,容
易理解,便于运用。
2.1.4.2 专家选择原则
选择的专家既要对康复医疗专业有深入的了解,又要对医疗质量管理有丰富
的经验,还要尽可能地覆盖不同地域、以及各级各类康复医疗机构,保证构建的
评价指标体系具有权威性、可靠性和普适性。
2.2 评价指标体系初始框架
通过对大量国内外文献和管理性文件、标准、指南、以及医院质量管理相关
书籍等资料的深入学习和研究,选取了康复医疗质量相关评价指标 50 个,形成候
选指标库。
以某三级康复医院业务副院长、医务处长、医疗质量处长、康复医学科主任
组成四人专家小组,通过召开专题会议,以集中访谈和讨论的方式,对候选康复
医疗质量评价指标进行梳理和分类,确定康复医疗质量评价指标体系初始逻辑框
架,并形成调查问卷。
2.2.1 指标分类
根据评价指标的用途,分为数量指标、质量与安全指标、效率指标、管理指
标四大类,并设为一级指标。然后在其基础上设置二级指标。其中质量指标根据
医疗质量形成过程中的层次构成,分为基础质量(结构质量)指标、环节质量指
标、终末质量指标,与安全指标共同构成质量与安全指标的二级指标。数量指标
即工作量指标。效率指标既包括工作效率指标,也包括设备使用效率指标和治疗
效率指标。而管理指标可以细分为制度管理指标、设备管理指标、培训考核管理
指标和综合管理指标。最终设置了 12 个二级指标。
2.2.2 指标筛选
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康复医疗质量评价指标应聚焦于康复医疗质量评价,因此删除了医院运营和
科研教学相关指标。同时康复医院不适用于疾病诊断相关分组(Diagnosis Related
Groups,DRG)评价,因此 DRG 相关指标予以排除。最后将入选的 42 个指标分
别归类在二级指标之下,初步构成康复医院康复医疗质量评价指标体系初始逻辑
框架(表 2.1)。
表 2.1 康复医院康复医疗质量评价指标体系初始逻辑框架
一级指标 二级指标 三级指标
数量指标 工作量指标 出院人次
康复门诊人次
康复会诊人次
康复治疗项次数
康复治疗人次数
质量与安全指标 基础质量指标 康复治疗师与床位数比
中级职称康复治疗师所占比例
环节质量指标 住院患者康复治疗率
康复评定率
人均康复评定次数
康复评价会完成率
知情同意书合格率
疑难病例讨论次数
早期康复介入率
康复临床路径数量
康复临床路径入径率
康复临床路径完成率
康复新技术新业务例数
终末质量指标 康复治疗有效率
康复病案甲级率
抢救成功率
死亡率
安全指标 跌倒与坠床发生率
院内感染发生率
医疗纠纷例数
有效投诉例数
医疗安全不良事件上报率
医疗安全不良事件上报例数
效率指标 工作效率指标 康复训练执行率
康复会诊及时率
康复病历上交及时率
 康复治疗师人均每日负担诊疗人次
设备使用效率指标 康复治疗设备平均使用时间
治疗效率指标 平均住院日
康复治疗费用占比 管理指标 设备管理指标 万元以上设备使用完好率
 统计报表上报及时准确率
制度管理指标 规章制度执行率
培训考核管理指标 培训完成率
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重点内容考核合格率
综合管理指标 康复治疗师离职率
患者满意度
2.3 问卷调查专家情况
2.3.1 专家的构成情况及积极系数
25 名专家均来自于北京、河北、江苏、福建等地 14 家非营利性康复专科医院
及具有康复医学专业的综合医院,其中包括院长、业务副院长或院长助理 9 名,
医务处或质控科负责人 11 名,康复临床科室负责人 5 名,其中有 2 名康复临床科
室负责人兼任业务副院长或院长助理。本研究两轮各发放咨询问卷 25 份,两轮回
收率均为 100%,说明专家积极程度高。专家的基本构成情况见表 2.2。
表 2.2 专家的基本构成情况
 项目 人数 构成比(n=25)
职称 正高 12 48.00%
 副高 8 32.00%
中级 5 20.00% 学历 博士 4 16.00%
 硕士 5 20.00% 本科 16 64.00%
康复领域从业年限 10 年以内 13 52.00%
 11-20 年 4 16.00%
20 年以上 8 32.00% 就职医院级别 三级 17 68.00%
二级 8 32.00%
2.3.2 专家的权威程度
本研究对各一级指标的专家熟悉程度和专家判断依据调查结果见表 2.3,据此
计算专家权威系数见表 2.4,由结果可见,专家权威系数均在 0.75 以上,说明调查
结果可信度较高。
表 2.3 专家熟悉程度和判断依据的专家分布情况
数量指标 质量与安全指标 效率指标 管理指标 专家熟悉程度 很熟悉 18 18 17 16
 熟悉 6 4 5 7
较熟悉 1 3 2 1
 一般 0 0 1 1
 不熟悉 0 0 0 0
很不熟悉 0 0 0 0
专家判断依据 理论分析 9 10 10 8
 实践经验 16 15 15 17
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参考资料 0 0 0 0
 直觉 0 0 0 0
表 2.4 专家权威系数
指标 专家熟悉程度 专家判断依据 专家权威系数
 数量指标 0.936 0.672 0.804
质量与安全指标 0.920 0.680 0.800
 效率指标 0.904 0.680 0.792
 管理指标 0.904 0.664 0.784
2.3.3 专家意见协调程度
本研究专家问卷的 W=0.222,P<0.001(见表 2.5),表明专家意见协调程度较
好,专家一致性检验的可信度较高。
表 2.5 专家协调程度
专家人数 评价指标个数 Kendall 协调系数(W) χ²值 p
25 42 0.222 227.497 <0.001
2.4 评价指标体系
2.4.1 评价指标体系形成
通过国内外文献调研和专家访谈讨论,对康复医疗质量评价指标进行初步筛
选和分类,确定了由 4 个一级指标、12 个二级指标、42 个三级指标构成的康复医
疗质量评价指标体系初始逻辑框架,并形成调查问卷。
经过第一轮专家问卷分析,有 3 个三级指标因不符合界值设定规则而被淘汰,
有 5 个三级指标根据专家意见修改了指标名称。最终形成的康复医疗质量评价指
标体系包括 4 个一级指标,12 个二级指标和 39 个三级指标。第一轮专家咨询指标
评价的统计结果见表 2.6。
表 2.6 第一轮专家咨询指标评价的统计结果
算术 标准 变异 满分 筛选
指标 均数 差 系数 频率 结果
出院人次 7.88 1.17 0.15 0.48 入选
康复门诊人次 8.04 1.02 0.13 0.52 入选
康复会诊人次 7.72 1.14 0.15 0.40 入选
康复治疗项次数 7.72 1.14 0.15 0.40 入选
康复治疗人次数 8.12 1.01 0.12 0.56 入选
康复治疗师与床位数比 7.96 1.17 0.15 0.52 入选
中级职称康复治疗师所占比例 7.64 1.25 0.16 0.40 入选
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2.4.3 评价指标体系分析
2.4.3.1 构建评价指标体系的可靠性
本研究邀请的专家分布于北京、河北、江苏、福建等地 14 所非营利性康复专
科医院或拥有康复医学专业的综合医院,具有一定的代表性。25 位专家涉及到医
院管理、医疗质量管理和康复临床科室管理等领域,其中副高级以上职称者占
80%,具有较强的专业性。两轮问卷回收率均为 100%,说明专家的积极性高。专
家权威系数大于 0.75,肯德尔协调系数为 0.222,P 值小于 0.001,说明专家意见结
果可信度较高。以上保证了评价指标体系构建的可靠性。
2.4.3.2 构建评价指标体系的科学性
有研究表明德尔菲法的使用占所有预测决策方法使用总次数的 24.3%,可以称
之为最具权威性的预测方法,德尔菲法在我国的最大应用领域即为在构建指标体
系等评价相关领域的应用[21]。本研究采用德尔菲法进行评价指标的筛选,并计算
各指标的算术均数、变异系数和满分频率,设定明确的指标入选标准,然后再结
合层次分析法,明确各级指标的权重和组合权重,并通过一致性检验,实现定性
与定量研究相结合[80],使康复医疗质量评价指标体系更具科学性。
2.4.4 评价指标修改
2.4.4.1 修改的指标
通过专家问卷反馈,结合专家提出的建议,对 5 个指标作出了修改(见表 2.7)。
表 2.7 根据专家意见修改的指标
原指标名称 修改后指标名称
知情同意书合格率 康复知情同意书合格率
疑难病例讨论次数 康复疑难病例讨论次数
康复新技术新业务例数 年度康复新技术新业务例数
康复病历上交及时率 康复病历按时完成率
万元以上设备使用完好率 十万元以上设备使用完好率
将指标“疑难病例讨论次数”和“知情同意书合格率”修改为“康复疑难病例讨论
次数”和“康复知情同意书合格率”,以使指标更好地聚焦在康复医疗质量评价范畴
内。将指标“新技术新业务例数”修改为“年度康复新技术新业务例数”,使指标评价
更具可操作性。将指标“康复病历上交及时率”修改为“康复病历按时完成率”,更符
合病历书写规范要求。随着医疗事业的不断发展和进步,医疗设备愈加先进和精
良,万元设备在各家医疗机构已经比较普遍,故将指标“万元以上设备使用完好率”
调整为“十万元以上设备使用完好率”,体现与时俱进,也使指标评价更简便易行。
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2.4.4.2 删除的指标
问卷回收整理后发现,有 3 个指标没有达到入选标准,分别为“死亡率”、“医
疗纠纷例数”和“统计报表上报及时准确率”。对 3 个淘汰指标进行分析,考虑专家
普遍不同意“死亡率”指标入选的原因在于康复医院的性质和任务与综合医院不同,
康复医院以疾病稳定期的患者为主,提供专业化的康复治疗[81],因此指标“死亡率”
基本不适用于康复专科医院的实际情况。指标“医疗纠纷例数”与另外两个安全指标
“有效投诉例数”及“医疗安全不良事件上报例数”在实际应用中内涵和意义有重叠,
考虑是大部分专家不同意其入选的原因。随着现代医院信息化管理技术的发展,
以往手工统计工作量的统计模式已逐渐被方便快捷的信息系统自动化统计模式所
取代[82],故指标“统计报表上报及时准确率”的淘汰,符合时代发展趋势。
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图 2. 1 康复医院康复医疗质量评价指标体系的层次结构模型
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2.4.5 评价指标确定
2.4.5.1 质量与安全指标
(1)住院患者康复治疗率
住院患者康复治疗率是指康复治疗的患者人数占出院患者总人数的百分比。
一些康复医院除康复诊断和康复治疗外,通常还兼具临床治疗的功能和任务,但
是应以康复诊疗为主,住院患者康复治疗率可用于评价康复医院康复治疗的能力
和功能定位。
(2)康复评定率和人均康复评定次数
康复评定是用客观的方法,对患者运动功能、精神心理功能、语言吞咽功能
和社会功能障碍的性质、范围、特征、严重程度以及预后等进行判断的过程[83]。
在患者的康复治疗过程中,康复评定分为初期评定、中期评定和末期评定。初期
评定一般应在患者入院后一周内完成,对患者的主要功能障碍情况进行首次评估,
并制定康复治疗的近期目标、远期目标和康复治疗计划。中期评定是在康复治疗
的中期再次对患者功能障碍状况进行评估,判断康复治疗效果,根据情况调整康
复治疗方案。在康复治疗过程中可多次进行中期评定,一般每次评定的时间间隔
为 2 周左右。末期评定一般在患者出院前 3 天内进行,评估经过康复治疗后,患
者总的功能状况,包括运动和生活自理能力、工作社交能力等相应功能,评价康
复治疗效果,并为进一步康复治疗或重返家庭、重返社会提出出院建议和指导。
根据住院时间的长短不同,每名康复患者至少应进行初期和末期评定,即人均康
复评定次数至少不应低于 2 次。康复评定率为康复治疗的患者中住院期间至少开
展了初期评价和末期评价的患者占比,是环节质量的重要指标。《三级综合医院
评审标准实施细则(2011 年版)》和《综合医院康复医学科建设与管理指南》中
均要求住院患者康复评定率应≥98%[62,84]。
(3)康复评价会完成率
康复评价会是由康复医师、临床医师、康复治疗师、康复护士组成的康复小
组成员共同参加的小组会,一般由康复医师主持,必要时可邀请心理医师、营养
医师和上级医师共同参加,会上全体小组成员共同对患者的功能状态、障碍程度、
预后等进行充分评价,提出各自领域的康复目标和康复计划[85]。康复评价会是康
复评定的重要形式。康复评价会完成率即康复治疗的患者中完成康复评价会的比
率,也是反映康复医疗质量的重要指标。
(4)早期康复介入率
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早期康复介入是最大程度恢复功能,提高生活质量的关键。但是早期康复介
入的具体时限和统计口径业内尚无统一定论。本文经专家访谈讨论定义早期康复
介入率为入院后 3 日内请康复诊疗中心会诊的患者数占患者总数的比率。此项指
标多用于临床科室与康复治疗科室分开管理的康复医院,用于侧面评价早期开展
康复治疗的情况。
(5)康复临床路径入径率和完成率
临床路径是针对某一病种建立的标准化治疗程序,按照规定的时间流程和顺
序完成诊断和治疗步骤,达到预期治疗结果。按照临床路径对特定病例进行标准
化管理,可以起到规范诊疗过程,降低成本,提高医疗质量的作用[73]。康复临床
路径即针对康复病例制定的临床路径。考核指标康复临床路径入径率为符合某一
康复临床路径诊断的住院患者中进入路径的患者数占比。康复临床路径完成率为
进入康复临床路径的住院患者中完成路径的患者数占比[86]。
(6)康复疑难病例讨论次数
疑难病例讨论制度是医疗质量安全核心制度之一。对康复诊断或康复治疗存
在疑难问题的病例及时进行讨论,尽早明确诊断和治疗方案,是保障康复医疗质
量的重要措施。
(7)康复知情同意书合格率
原国家卫生部颁布的《医院管理评价指南(2008 版)》中明确规定了要维护
患者的合法权益,尊重患者的知情同意权,在进行特殊检查和特殊治疗时,应取
得患者书面知情同意[87]。在进行康复治疗时,也应对患者充分告知康复治疗计划
和方案,取得患者的书面同意。康复知情同意书中应包含康复诊断、拟行康复计
划和方案、康复治疗过程中可能的风险、以及患者及家属的注意事项等必要内容。
康复知情同意书的签署应符合原国家卫生部于 2010 年发布的《病历书写基本规范》
中对知情同意书的书写要求[88]。国家卫健委于 2021 年最新发布的《病案管理质量
控制指标(2021 年版)》中定义知情同意书规范签署率为单位时间内,规范签署
知情同意书的出院病历数占同期存在知情同意书签署的出院病历数的比例[89]。
(8)年度康复新技术新业务例数
新技术新业务指本医疗机构中首次在临床应用的诊断和治疗技术。新技术和
新业务的开展,代表康复医疗技术的进步,康复医疗水平的提高,但是开展新技
术新业务要遵守新技术新业务准入制度,严格审批流程,做好质量控制,防范医
疗风险。
(9)康复治疗有效率
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康复治疗有效率是康复治疗有效的患者数占康复患者总数的比率。目前通常
采用日常生活能力(activities of daily living,ADL)评价来反映患者治疗前后的自
理能力,进而评价治疗效果。《三级综合医院评审标准实施细则(2011 年版)》
和《综合医院康复医学科建设与管理指南》中均要求康复治疗有效率应≥90%[62,84]。
(10)康复病案甲级率
终末病案质量考核等级分为甲、乙、丙三级,康复病案甲级率是重要的终末
质量指标。病案书写质量直接反映着医院的医疗质量。《病历书写基本规范》对
病历书写的内容和时限等均作出了严格要求[88]。为了加强医疗质量管理,《病案
管理质量控制指标(2021 年版)》为病案质量管理人员提供了科学化病案质量监
控和考核的工具,其中对病案甲级率的定义为单位时间内甲级出院患者病历数占
同期出院患者病历总数的比例[89]。
(11)抢救成功率
《医院管理评价指南(2008 版)》中对抢救成功率的定义为急危重症患者抢
救成功人次数占抢救总人次数的比率,并明确规定了考核指标范围为≥80%[87]。
抢救成功率的高低,反映了医院危重患者抢救制度是否健全,抢救资源配置是否
充分,紧急调配机制是否健全等等一系列医疗质量问题。
(12)院内感染发生率和跌倒与坠床发生率
保障患者安全是提供优质医疗服务的根本。制定安全评价指标的目的是为了
在医疗过程中预防和减少可能对患者造成的伤害,从错误和不良事件中学习经验
教训和持续改进。院内感染发生率和跌倒与坠床发生率是医疗质量与安全管理中
常见的安全监测指标。尤其在全球新冠肺炎疫情蔓延的今天,医院感染管理和控
制是疫情防控的重要措施。原国家卫生部 2011 年颁布的《三级综合医院医疗质量
管理与控制指标(2011 年版)》中包含医院感染类指标和患者安全类指标等 7 类
质量管理指标[90]。其中对院内感染发生率的定义为出院患者医院感染发生例数与
同期出院患者人次数之比;对跌倒与坠床发生率的定义为医院内跌倒或坠床发生
例数与同期出院患者人次数之比。《医院管理评价指南(2008 版)》中对院内感
染发生率的控制指标为≤10%[87]。
(13)医疗安全不良事件上报例数和上报率
医疗安全不良事件是在医疗活动中发生的对患者的伤害,是可能影响患者的
治疗效果,延长住院时间,增加患者痛苦和治疗成本,引发医疗纠纷,甚至造成
患者伤残或死亡的任何事件。妥善处理医疗安全不良事件是《三级综合医院评审
标准实施细则(2011)版》[62]的核心条款,并明确规定了每百张床位年报告数不
少于 10 件的考核指标。《三级医院评审标准(2020 年版)》[63]第三部分第二章第
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65 条也规定了要建立医疗质量(安全)不良事件报告制度和激励机制。鼓励主动
上报医疗安全不良事件,视情节轻重可减轻惩罚或予以免责,而瞒报漏报则给予
严惩,其目的就在于及时采取有效措施,减轻对患者的伤害,总结经验教训,最
终减少医疗安全不良事件的发生率[91]。因此本研究也将医疗安全不良事件上报例
数和上报率纳入康复医院康复医疗质量评价指标体系的安全指标范畴。
(14)有效投诉例数
《医院管理评价指南(2008 版)》在维护患者合法权益章节中也明确规定了
要妥善处理患者投诉,及时分析总结存在的问题,并落实整改措施[87]。经证实由
于医务人员在医疗服务质量等方面存在过错或不足导致患者投诉,并造成了一定
不良影响的投诉可视为有效投诉。重视患者投诉,建立总结和反馈机制,是促进
医疗质量不断提高,建设和谐医患关系的重要措施。
(15)基础质量指标
人员是重要的基础质量要素,专业技术人员的配备能够满足医疗工作需求,
是保证医疗质量的必备条件。康复治疗师队伍建设是康复医院发展的基础。康复
治疗师与床位数比和中级职称康复治疗师所占比例,构成了康复医院康复医疗质
量评价的重要基础质量指标。《康复医院基本标准(2012 年版)》中明确规定三
级康复医院康复治疗师与床位数比至少应达到 0.4:1,中级以上职称康复治疗师占
比不低于 10%;二级康复医院康复治疗师与床位数比至少应达到 0.3:1[58]。
2.4.5.2 效率指标
(1)康复治疗费用占比
在效率指标中纳入了康复治疗费用占比,即康复总费用占医疗收入的比率。
自 1985 年世界卫生组织提出合理用药的概念之后,世界各国逐渐认识到了促进药
物合理使用的重要性。我国也出台了一系列政策措施加强合理用药管理。2015 年
国务院办公厅发布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发
〔2015〕38 号)中提出了公立医院药占比要总体控制在 30%左右[92]。因此如何加
强合理用药管理,控制药品费用比率,是大多数公立医院面临的严峻问题。康复
医院医疗费用结构,也同样应该控制在合理范围。通过增加康复治疗费用占比,
同时降低次均费用,可以达到促进合理用药,降低药占比的作用,保持符合康复
医院特征的合理的费用结构。一项来自国家康复质控中心的调查研究显示,2013
年至 2018 年全国 462 家三级医院康复医学科的平均康复相关费用占比呈逐年提升
趋势,药占比逐年下降,2018 年平均康复相关费用占比为 17.79%[93]。
(2)平均住院日
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平均住院日是医疗效率评价的常见指标,是出院患者占用总床日数与同期出
院人数之比。三级综合医院平均住院日评价标准参考值为≤15 天[87]。但是鉴于康
复医疗自身的特点,平均住院日的标准有所放开,《综合医院康复医学科建设与
管理指南》中要求三级综合医院康复医学科的平均住院日≤30 天,二级综合医院
≤40 天[84],对于康复医院的评价标准可以以此为借鉴。
(3)康复病历按时完成率
《病历书写基本规范》对病历各项内容的书写时限有明确的要求,如入院记
录必须在患者入院后 24 小时内完成、出院记录必须在患者出院后 24 小时内完成
等 [88]。《病案管理质量控制指标(2021 年版)》也纳入了入院记录 24 小时内完
成率等病历书写时效性指标和出院患者病历 2 日归档率等病历归档质量指标[89],
均体现了病历按时完成的重要性。本评价指标体系将康复病历书写时效和归档时
效合并为康复病历按时完成率,计算方法为按照病历书写规范在规定时间内完成
和提交的康复病历数占同期内所有出院病历的比率。
(4)康复治疗师人均每日负担诊疗人次
康复治疗师人均每日负担诊疗人次用于评价康复医院康复治疗师工作负担,
反映康复治疗师配备的合理性。康复治疗师工作强度和工作压力过重则无法保证
医疗质量和医疗安全。参照《医院管理评价指南(2008 版)》中医师人均每日担
负诊疗人次的计算方法,康复治疗师人均每日负担诊疗人次=诊疗人次数/平均康复
治疗师人数/251[87]。
(5)康复会诊及时率
会诊制度也是医疗质量安全管理核心制度。根据国家卫健委 2018 年发布的《医
疗质量安全核心制度要点》要求,医疗机构内急会诊应在 10 分钟内到位,普通会
诊应在 24 小时内完成[94]。康复会诊及时率即为在康复会诊申请发出后规定时限内
完成会诊的比率。
(6)康复训练执行率和康复治疗设备平均使用时间
康复训练执行率可以用康复医嘱的执行比率计算。康复治疗设备平均使用时
间是指康复治疗设备每天平均使用小时数。两者都是比较常用的日常效率监测指
标。
2.4.5.3 数量(工作量)指标
无论是《医院管理评价指南(2008 版)》,还是《三级综合医院医疗质量管
理与控制指标(2011 年版)》,都纳入了反映工作负荷的工作量指标,包括门诊
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人次、出院人次,结合康复医院自身特点,评价指标体系还纳入了康复会诊人次、
康复治疗人次和康复治疗项次,以全面反映康复医院的医疗服务能力和水平。
2.4.5.4 管理指标
(1)患者满意度
患者满意度评价是欧美国家康复医疗质量评价指标体系中的重要指标,我国
对患者满意度的重视程度也日益提高,患者满意度调查已经成为医疗质量评价的
一项重要内容。《医院管理评价指南(2008 版)》中对患者满意度的定义为已出
院患者对医疗服务的满意度,参考标准为≥90%[87]。
(2)十万元以上设备使用完好率
《三级综合医院评审标准实施细则(2011 年版)》康复治疗管理与持续改进
章节中对康复设备管理有具体指标要求,即设备完好率≥90%[62],《综合医院康
复医学科建设与管理指南》中也要求保证康复设备的良好维护,设备完好
率>90%[84]。本评价指标体系,根据专家意见,将传统的考核指标万元以上设备完
好率改为十万元以上康复设备完好率,即十万元以上设备能够完好使用的比率,
参考标准仍为≥90%。
(3)规章制度执行率
规章制度是要求全体人员共同遵守的行为准则和规范。规章制度重在执行,
开展规章制度专项检查,强化核心制度执行监督和考核,是康复医疗质量管理的
重要措施。
(4)培训完成率和重点内容考核合格率
《三级综合医院评审标准实施细则(2011 年版)》康复治疗管理与持续改进
章节中对开展质量与安全教育培训有专项要求,并且提出了监测指标:培训完成
率≥90%,对重点内容的考核合格率为 100% [62]。强化“三基”培训、制度规范
培训、职业道德教育、医疗卫生法律法规培训等,是康复医疗飞速发展新形势下,
康复医疗质量管理的重要内容。
(5)康复治疗师离职率
康复治疗师离职率是反映康复治疗师队伍稳定性的重要指标。通过对康复治
疗师离职率的监测,可以反映康复医院对康复治疗师的吸引力和康复治疗师的满
意情况。如果康复治疗师离职率偏高,必将影响康复医院运营,增加人员成本,
影响康复医疗质量。
2.4.6 评价指标权重系数的确定和分析
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2.4.6.1 评价指标权重系数计算结果
将第二轮专家问卷数据全部录入 Yaahp 软件构建的判断矩阵,计算各级指标
权重及组合权重,见表 2.8。
表 2.8 康复医疗质量评价指标权重表
一级指标 二级指标 三级指标
(权重) (权重/组合权重) (权重/组合权重)
数量指标 工作量指标 出院人次 (0.2807/0.0352)
(0.1253) (1.0000/0.1253) 康复门诊人次 (0.2114/0.0265)
康复会诊人次 (0.1416/0.0177)
康复治疗项次数 (0.1894/0.0237)
康复治疗人次数 (0.1768/0.0222)
质量与安全指标 环节质量指标 住院患者康复治疗率 (0.1374/0.0246)
(0.5146) (0.3482/0.1792) 康复评定率 (0.1592/0.0285)
康复知情同意书合格率 (0.1083/0.0194)
人均康复评定次数 (0.1079/0.0193)
康复评价会完成率 (0.0983/0.0176)
早期康复介入率 (0.1028/0.0184)
康复疑难病例讨论次数 (0.0708/0.0127)
康复临床路径入径率 (0.0628/0.0113)
康复临床路径完成率 (0.0587/0.0105)
康复临床路径数量 (0.0577/0.0103)
年度康复新技术新业务例数 (0.0362/0.0065)
终末质量指标 康复治疗有效率 (0.4826/0.0650)
(0.2617/0.1347) 康复病案甲级率 (0.1976/0.0266)
抢救成功率 (0.3199/0.0431)
基础质量指标 康复治疗师与床位数比 (0.6005/0.0591)
(0.1911/0.0983) 中级职称康复治疗师所占比例(0.3995/0.0393)
安全指标 院内感染发生率 (0.2824/0.0289)
(0.1990/0.1024) 跌倒或坠床发生率 (0.2747/0.0281)
有效投诉例数 (0.1420/0.0145)
医疗安全不良事件上报例数 (0.1543/0.0158)
效率指标 工作效率指标 医疗安全不良事件上报率 (0.1467/0.0150)
康复训练执行率 (0.3944/0.0356)
(0.2221) (0.4067/0.0903)
设备使用效率指标 康复会诊及时率 (0.2621/0.0237)
康复病历按时完成率 (0.1771/0.0160)
康复治疗师人均每日负担诊疗人次
(0.1664/0.0150)
康复治疗设备平均使用时间 (1.0000/0.0564)
(0.2541/0.0564)
治疗效率指标 平均住院日 (0.5762/0.0434)
(0.3392/0.0753) 康复治疗费用占比 (0.4238/0.0319)
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管理指标 制度管理指标 规章制度执行率 (1.0000/0.0404)
(0.1380) (0.2928/0.0404)
设备管理指标 十万元以上设备使用完好率 (1.0000/0.0386)
(0.2798/0.0386)
培训考核管理指标 重点内容考核合格率 (0.5230/0.0146)
(0.2020/0.0279) 培训完成率 (0.4770/0.0133)
综合管理指标 患者满意度 (0.7036/0.0219)
(0.2256/0.0311) 康复治疗师离职率 (0.2964/0.0092)
2.4.6.2 指标一致性检验
一致性检验用于验证判断矩阵是否存在逻辑性错误。这种逻辑性错误有可能
表现为,在对指标的重要性进行两两比较时,最终的比较结果出现指标 A 重要性
大于指标 B,指标 B 的重要性大于指标 C,而指标 C 的重要性又大于指标 A 的现
象。导致专家的判断矩阵不一致的原因可能为判断矩阵中多项小误差的累积,或
者判断矩阵中少数几项数据的判断错误,针对上述两种导致判断矩阵不一致的原
因,Yaahp 软件具有在合理范围内自动修正功能[95]。但是当逻辑性错误的程度超
出 Yaahp 软件允许的修正范围时,软件会建议重新填写问卷或放弃数据。本研究
第二轮问卷中有 6 名专家的问卷的部分判断矩阵存在不可自动修正的逻辑错误,
经与相应专家一一联系,确认出现明显逻辑错误的原因大多是由于判断矩阵的指
标数较多,信息量巨大,对比关系复杂,导致在问卷填写过程中出现判断失误。
经 6 位专家对判断规则进行充分了解并针对不一致的判断矩阵重新分析判断后,
所有专家的判断矩阵均满足或修正后满足一致性比例,说明结果一致性好。
本研究利用 Yaahp 软件群决策功能,数据集结的方法采用专家排序向量加权
算数平均法,首先对每个专家的每个判断均进行一致性检验,一致性比例小于 0.10
的判断矩阵方能纳入数据计算,得到各个判断矩阵的排序权重,再对 25 位专家的
排序权重利用算术平均进行数据集结,最后运用集结后的判断矩阵排序权重计算
出总的排序权重。因此采用专家排序向量加权算数平均法对计算结果集结后的判
断矩阵进行一致性检验,一致性比例一定是小于 0.10 的。例如本研究经计算一级
指标和二级指标的组合一致性比例分别为 0.043 和 0.066。但是这种集结后的判断
矩阵的一致性比例并没有实际意义[95]。本研究所有专家的所有判断矩阵都满足一
致性要求,证明群决策所依据的数据有效,但是限于篇幅,判断矩阵数据在附录
中提供(附录 C)。
2.4.6.3 评价指标体系权重分析
从指标的权重分布来看,4 个一级指标的权重系数依次为质量与安全指标
0.5146、效率指标 0.2221、管理指标 0.1380、数量指标 0.1253,质量与安全指标的
权重居于首位,符合康复医院康复医疗质量管理的目的和要求。
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二级指标中组合权重前五位分别为环节质量指标 0.1792、终末质量指标
0.1347、工作量指标 0.1253、安全指标 0.1024、基础质量指标 0.0983。环节质量指
标与终末质量指标分别位居第一和第二,体现了环节质量管理和终末质量管理是
医疗质量管理的两大核心。环节质量管理涉及到康复评定、康复疑难病例讨论、
早期康复介入及康复临床路径管理等诸多内容,康复医疗全过程中各个环节的质
量是保证整体康复医疗质量的关键。而终末质量可以客观地反映医疗质量,例如
康复治疗有效率、康复病案甲级率和抢救成功率,虽然都属于事后评价,但是具
有反馈控制的作用[96],只有对终末质量指标进行客观评价,才能推动医疗质量不
断提高。位居第三的工作量指标一般被用于评价医院整体发展趋势,工作量的逐
年增加可以体现医院质量品牌效应,不断吸引患者前来就诊。保障患者安全也是
医疗质量管理的重要内容,安全指标权重系数位居第四体现了专家对医疗安全管
理的重视,正视医疗活动中的不良事件,例如跌倒和坠床、院内感染、患者投诉
和其他医疗安全不良事件,不断吸取工作中的经验教训,有利于促进康复医疗质
量的不断改进和提高。基础质量指标权重系数跻身前五,体现基础质量是医院质
量正常运行的重要保证,康复医疗质量管理离不开扎实的基础,尤其是康复专业
医务人员的人才配备和队伍建设,是保障康复医疗质量的必备条件。
2.5 本章小结
本章通过文献调研、专家访谈讨论等方法,对国内外康复医疗机构康复医疗
质量评价指标进行初步梳理和筛选,形成康复医院康复医疗质量评价指标体系框
架,并在此基础上设计专家调查问卷。第一轮调查问卷对象为来自全国 4 个省市
的 14 所非营利性康复专科医院或具有康复医学专业的综合医院的 25 位专家,涵
盖医院管理、医疗质量管理和康复临床科室管理等领域。采用德尔菲法对 25 名专
家进行函询,综合分析专家反馈意见,对评价指标进行修改,最终确定入选指标,
构建了包括数量指标、质量与安全指标、效率指标和管理指标等 4 个一级指标、
12 个二级指标和 39 个三级指标的康复医院康复医疗质量评价指标体系(见表 2.9)。
利用层次分析法进行第二轮专家问卷调查,利用 Yaahp12.5 软件构建判断矩阵,计
算确定各指标权重值,并进行了一致性检验。
表 2.9 康复医院康复医疗质量评价指标体系
一级指标 二级指标 三级指标
数量指标 工作量指标 出院人次
康复门诊人次
康复会诊人次
康复治疗项次数
康复治疗人次数
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质量与安全指标 基础质量指标 康复治疗师与床位数比
中级职称康复治疗师所占比例
环节质量指标 住院患者康复治疗率
康复评定率
人均康复评定次数
康复评价会完成率
知情同意书合格率
疑难病例讨论次数
早期康复介入率
康复临床路径数量
康复临床路径入径率
康复临床路径完成率
康复新技术新业务例数
终末质量指标 康复治疗有效率
康复病案甲级率
抢救成功率
安全指标 跌倒与坠床发生率
院内感染发生率
有效投诉例数
医疗安全不良事件上报率
医疗安全不良事件上报例数
效率指标 工作效率指标 康复训练执行率
康复会诊及时率
康复病历上交及时率
康复治疗师人均每日负担诊疗人次
设备使用效率指标 康复治疗设备平均使用时间
治疗效率指标 平均住院日
康复治疗费用占比 管理指标 设备管理指标 万元以上设备使用完好率
 制度管理指标 规章制度执行率 培训考核管理指标 培训完成率
重点内容考核合格率
综合管理指标 康复治疗师离职率
患者满意度
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第三章 康复医院康复医疗质量评价指标体系实证研究
3.1 资料与方法
3.1.1 研究对象
选择北京一家非营利性三级康复医院为评价对象。该院的前身为疗养院,2014
年成功转型为康复专科医院,2015年获批为三级康复医院,是一家技术领先、设
备先进,发展迅速的康复医院,在康复医院中具有一定的代表性。该院在发展过
程中,经历了 3个阶段的康复医疗管理模式改革,从 2015年的临床与康复双路径
管理模式,到 2017 年的临床与康复共管模式,再到 2019 年的临床与康复深度融
合模式,该院不断推进康复与临床相融合,提高整体康复医疗质量[97-98]。临床与
康复双路径管理模式,是指康复医师与康复治疗师隶属于康复诊疗中心集中管理,
患者住院后,由临床医师向康复医师发出会诊申请,康复医师以会诊的形式到临
床科室对患者进行康复评定,制定治疗方案。临床与康复共管模式是指康复医师
不再隶属于康复诊疗中心,而是根据专业方向,分配到不同临床科室,与临床医
师分工合作,共同管理患者。临床与康复深度融合模式是指康复治疗师也按照专
业方向,分配到不同临床科室,隶属于临床科室管理,与临床医师、康复医师、
康复护士共同组成康复治疗小组,实现康复临床紧密融合,提高康复与临床治疗
效果。
3.1.2 资料来源
根据评价指标体系,通过查阅评价对象历年的年度工作会议报告、统计年报、
机构校验申请书、绩效考核评分表及医院医疗质量管理人员访谈等方式,收集该
院 2015年、2017年和 2019年的相关康复医疗质量评价指标数据(见表 3.1)。
表 3.1 某三级康复医院康复医疗质量评价指标数据
 评价指标 2015 年 2017 年 2019 年
出院人次(人次) 5256 8453 14914
康复门诊人次(万人次) 10.8 15.5 24.5
康复会诊人次(人次) 3229 5961 4474
康复治疗项次数(项次) 1977788 3224858 9114471
康复治疗人次数(人次) 5223 8517 24072
住院患者康复治疗率(%) 61.4% 77.9% 90.5%
康复评定率(%) 91.0% 96.6% 98.0%
康复知情同意书合格率(%) 85.5% 90.2% 98.7%
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人均康复评定次数(次) 1.2 1.9 2.3
康复评价会完成率(%) 90.0% 96.0% 98.0%
早期康复介入率(%) 100.0% 100.0% 100.0%
康复疑难病例讨论次数(次) 98 264 288
康复临床路径入径率(%) 94.1% 99.0% 99.3%
康复临床路径完成率 100.0% 100.0% 100.0%
康复临床路径数量(个) 10 11 26
年度康复新技术新业务例数(例) 24 30 42
康复治疗有效率 95.2% 96.0% 97.4%
康复病案甲级率 97.5% 98.2% 99.1%
抢救成功率 93.7% 96.5% 96.7%
康复治疗师与床位数比 0.40 0.39 0.49
中级职称康复治疗师所占比例 11.4% 15.3% 17.0%
院内感染发生率 1.1% 0.8% 0.8%
跌倒或坠床发生率 0.4% 0.2% 0.1%
有效投诉例数(例) 7 6 9
医疗安全不良事件例数(例) 123 162 281
医疗安全不良事件上报率 90.5% 95.8% 99.4%
康复训练执行率 100.0% 100.0% 100.0%
康复会诊及时率 100.0% 100.0% 100.0%
康复病历按时完成率 61.0% 94.6% 98.4%
康复治疗师人均每日负担诊疗人次(人次) 11.94 12.40 13.47
康复治疗设备平均使用时间(小时) 6.5 6.7 7.0
平均住院日(天) 33 28 21
康复治疗费用占比 30.0% 31.7% 30.8%
规章制度执行率 95.9% 96.9% 98.5%
十万元以上设备使用完好率 98.0% 98.0% 98.0%
重点内容考核合格率 98.0% 98.0% 98.0%
培训完成率 90.0% 90.5% 95.0%
患者满意度 98.7% 99.5% 99.9%
康复治疗师离职率 4.0% 8.5% 5.1%
3.1.3 研究方法
3.1.3.1 康复医疗质量评价方法
结合评价对象 2015年获批为三级康复医院,并于 2017年和 2019年两次进行
康复医疗管理模式改革的特点,利用康复医疗质量评价指标体系,回顾性评价该
院转型以后康复医疗质量指标完成情况,比较 2015 年、2017 年和 2019 年的康复
医疗质量指标数据,评价 3 个改革阶段该院的康复医疗质量情况。
3.1.3.2 康复医疗质量评价指标评分方法
由于评价指标体系的所有指标均为量化指标,结合评价目的,采用相对比得
分的方法进行评分及对比分析[99]。
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首先根据指标的内涵和性质,把评价指标分为正向指标、负向指标和适度指
标三类。正向指标代表向上增长的指标,这类指标的值越大,评价结果就越好,
如康复评定率、康复知情同意书合格率等。而负向指标则与之相反,值越小,评
价结果越好,如院内感染发生率、跌倒和坠床发生率等。适度指标则有一个适宜
标准区间,值太大或太小都会产生负面效果,需要根据实际情况综合考量,如康
复治疗师人均每日负担诊疗人次、康复治疗设备平均使用时间等。
然后对指标数据进行归一化处理。计算各项指标每年的定量数值占三年指标
数据总和的占比,正向指标直接使用计算结果,负向指标则用 1 减去上述计算结
果的差作为最终计算结果。根据已经获得的 3 年的适度指标的数据,本次评价所
有适度指标数据按照正向指标处理。
最后根据日常习惯,将各项指标的权重按照百分制换算,将三年的各项评价
指标的归一化处理结果分别与指标对应的百分制权重相乘,其计算结果作为评价
指标的最终相对比分数。将每年所有评价指标的相对比分数求和,即为该年度的
康复医疗质量综合评价相对比得分结果。
3.2 结果
某三级康复医院 2015 年、2017 年、2019 年康复医疗质量评价结果如表 3.2 所
示。
表 3.2 某三级康复医院 2015 年、2017 年、2019 年康复医疗质量评价结果
一级指标 二级指标 三级指标 指标 2015 年 2017 年 2019 年
类型
数量指标 工作量
指标 出院人次 正向 0.6456 1.0384 1.8320
康复门诊人次 正向 0.5630 0.8080 1.2771
康复会诊人次 正向 0.4192 0.7739 0.5809
康复治疗项次数 正向 0.3277 0.5343 1.5100
质量与安
全指标 环节质量
指标 康复治疗人次数 正向 0.3060 0.4989 1.4101
住院患者康复治疗率 正向 0.6584 0.8352 0.9694
康复评定率 正向 0.9088 0.9645 0.9787
康复知情同意书合格率 正向 0.6048 0.6380 0.6982
人均康复评定次数 正向 0.4298 0.6805 0.8237
康复评价会完成率 正向 0.5581 0.5953 0.6077
早期康复介入率 正向 0.6140 0.6140 0.6140
康复疑难病例讨论次数 正向 0.1912 0.5150 0.5618
康复临床路径入径率 正向 0.3621 0.3809 0.3820
康复临床路径完成率 正向 0.3503 0.3503 0.3503
康复临床路径数量 正向 0.2200 0.2420 0.5720
年度康复新技术新业务例数 正向 0.1623 0.2028 0.2839
终末质量
指标 康复治疗有效率 正向 2.1438 2.1618 2.1934
康复病案甲级率 正向 0.8803 0.8863 0.8944
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 抢救成功率 正向 1.4068 1.4490 1.4523
基础质量 康复治疗师与床位数比 正向 1.8453 1.7992 2.2605
 指标 中级职称康复治疗师所占比 正向 1.0262 1.3755 1.5263
 例
安全指标 院内感染发生率 负向 1.7184 2.0118 2.0537
 跌倒或坠床发生率 负向 1.2716 2.0038 2.3506
有效投诉例数 负向 0.9914 1.0575 0.8592
医疗安全不良事件例数 正向 0.3434 0.4522 0.7844
效率指标 工作效率
指标 医疗安全不良事件上报率 正向 0.4758 0.5036 0.5226
康复训练执行率 正向 1.1873 1.1873 1.1873
康复会诊及时率 正向 0.7890 0.7890 0.7890
康复病历按时完成率 正向 0.3840 0.5957 0.6194
康复治疗师人均每日负担诊 适度 0.4746 0.4929 0.5355
疗人次
设备使用 康复治疗设备平均使用时间 适度 1.8161 1.8720 1.9558
效率指标
治疗效率
指标
管理指标 制度管理
指标 平均住院日 负向 2.5889 2.8542 3.2368
康复治疗费用占比 正向 1.0367 1.0937 1.0616
规章制度执行率 正向 1.3305 1.3447 1.3668
设备管理 十万元以上设备使用完好率 正向 1.2873 1.2873 1.2873
指标
培训考核
管理指标
综合管理 重点内容考核合格率 正向 0.4860 0.4860 0.4860
培训完成率 正向 0.4344 0.4370 0.4586
患者满意度 正向 0.7253 0.7314 0.7344
指标 康复治疗师离职率 负向 0.7147 0.4754 0.6558
相对比得分总分 32.6790 37.0194 42.7236
需要强调的是,由于本次评价采用的是相对比得分法,所以最终计算出每个
年度的总分为各年度的相对比得分,而不是在百分制下的绝对值得分。由计算结
果可见,该院 2015 年康复医疗质量评价相对比得分为 32.6790 分,2017 年得分为
37.0194 分,2019 年得分为 42.7236 分。结果表明该院从 2015 年到 2019 年,总体
康复医疗质量呈阶梯式上升趋势,2017 年优于 2015 年,2019 年优于 2017 年。
3.3 结果分析
3.3.1 评价指标体系的实用性
通过对评价对象康复医院的几个康复医疗模式改革阶段的医疗质量评价实证
研究,结果表明该院的康复医疗质量成稳步提升趋势,符合该院的改革预期与实
际情况,反映出构建的康复医院康复医疗质量评价指标体系实用性较好。
3.3.2 可根据康复医院具体情况适当调整评价指标权重
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军事科学院硕士学位论文
评价指标体系中各级各类指标的内涵和意义基本是固定的,但是也具备一定
的灵活性。在不同的康复医疗机构,结合其康复医疗质量管理的侧重点不同,或
者在同一康复医疗机构的不同的特定时期,都可以充分结合实际情况,对指标体
系中一些指标的权重进行适当调整。比如 2020 年随着新冠肺炎疫情的到来,出于
疫情防控工作的需要,大部分医疗机构的业务量都处于紧缩状态,康复医疗机构
的性质决定其所受影响更大。此时对康复医疗机构进行质量评价时,康复门诊人
次、住院人次、康复治疗人次、康复治疗项次等工作量指标的权重就可以适当降
低,有利于反映康复医疗质量的客观情况。
3.4 与 TOPSIS 方法比较
本论文同时应用 TOPSIS 法对评价对象 2015 年、2017 年、2019 年的康复医疗
质量进行评价分析,比较两种方法的评价结果,进一步检验评价指标体系的可信
度。
TOPSIS (Technique for Order Preference by Similarity to an Ideal Solution )法
是由 Hwang C L 和 Yoon K 于 1981 年首次提出的一种多属性评价方法[100],又称为
优劣解距离法,其基本原理为根据有限个评价对象的多个评价指标与其理想化最
优目标和最劣目标的距离进行排序,从而对评价对象进行相对优劣的比较,越靠
近最优目标、远离最劣目标,评价结果越好。该方法在我国医疗卫生管理领域有
广泛的应用[101],尤其常用于医院医疗质量综合评价[102-105]。
3.4.1 评价方法
首先将评价对象医院 2015、2017、2019 年的康复医疗质量评价指标数据进行
同趋势化处理,将负性指标取倒数代替原值,使其转化为正性指标[104-105]。
然后以 3 个年份,每年 39 个三级指标数据,构建初始矩阵。
进一步的计算过程需要对数据进行归一化处理,找出最优和最劣矩阵向量,
计算评价指标分别与最优解(正理想解)和最劣解(负理想解)的距离,分别以
D+和 D-表示,根据距离值计算得出每个年份与最优方案的接近程度值 C,针对
C 值进行排序,值越大说明该年份的康复医疗质量越好。
为了避免复杂繁琐的人力计算过程导致计算错误,采用网页版智能 SPSSAU
20.0 统计软件进行数据分析,将初始矩阵导入 SPSSAU,选择 TOPSIS 方法进行数
据分析,即可直接得出最终结果[106]。
3.4.2 结果
第 39 页
军事科学院硕士学位论文
由 SPSSAU 自动计算后导出的 TOPSIS 评价结果见表 3.3。各项评价指标的正
负理想解受篇幅所限,在附录中提供(附录 D)。
表 3.3 TOPSIS 评价计算结果
年份 正理想解距离 D+ 负理想解距离 D- 相对接近度 C 排序结果
2015 年 7136714.978 13.502 0.000 3
2017 年 5889637.097 1247081.473 0.175 2
2019 年 1487.010 7136714.563 1.000 1
3.4.3 结果分析
应用构建的康复医院康复医疗质量评价指标数据,经 TOPSIS 法计算的评价结
果表明,2019 年评价对象医院的康复医疗质量优于 2017 年,2017 年优于 2015 年,
与采用相对比得分法的评价结果完全一致,结果稳定。进一步证明构建的康复医
院康复医疗质量评价指标体系,具有良好的可信度、客观性和实用性。
TOPSIS 法的优点在于可以灵活充分地利用评价指标的原始数据进行分析,其
结果能比较精确地反映各评价对象之间的优劣。但是 TOPSIS 法也有一定的局限
性,比如当指标数据离散度较大时,对中间值不敏感[105],容易受异常值影响而导
致评价结果不稳定[107]等。而应用赋予了权重的评价指标体系进行综合评分的评价
方法则更加灵敏和直观,具有更大的实用价值。
3.5 评价指标体系在实证应用中反馈的相关问题与改进策略
3.5.1 关于适度指标的评价把握
在评价指标体系中,康复治疗师人均每日负担诊疗人次和康复治疗设备平均
使用时间属于适度指标,即其评价标准有一个适度标准区间。根据经验,一般康
复治疗师人均每日负担诊疗人次适宜标准为 12-14 人次,低于 12 人次则可能反映
康复治疗师工作量不饱和,进一步反映医院诊疗量不足;高于 14 人次则反映康复
治疗师负担过重,可能会因此导致康复治疗质量下降。康复治疗设备平均使用时
间一般为每天 6-7 小时,低于 6 小时则反映康复治疗设备利用率不足,高于 7 小时
则反映康复治疗设备可能超负荷运转,将会缩短设备使用寿命。因此在康复医疗
质量评价实践中,应结合本院当前的实际情况,灵活掌握适度指标的评分方法,
并且根据评价结果向管理者提出建议。例如当康复治疗师人均每日负担诊疗人次
数过低时,建议通过提高医院整体服务质量、引进专家、适当增强医院的宣传力
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度等方式增强医院竞争能力,吸引病人就诊,少数情况下也可以适当调整康复治
疗师人数,控制人员成本;当康复治疗师人均每日负担诊疗人次过高时,应增加
康复治疗师数量,减轻康复治疗师负担,保证康复医疗质量。
3.5.2 关于评价指标综合评分方法的灵活应用
本次实证研究由于是对评价对象以往几个年份的康复医疗质量进行回顾性比
较评价,因此对评价指标的综合评分方法采取了相对比得分法。在实际日常应用
过程中,如果评价目的是进行实时质量监测,则可以采取专家评分法、离差法、
百分位数法等多种方法确定评价指标的等级分值[73]。例如对于呈正态分布的计量
指标,可以采用离差法,即在计算出既往 3个月的指标数据的均数与标准差的基
础上,采用均数加减标准差的方法划分评分等级,不同等级规律赋予分值;而对
于有目标值的指标,则可以采用百分位数法,达到目标值给予满分,未达到目标
值则以特定的百分位数值划分评价等级,并赋予分值。总之,可以根据实际情况
灵活制定评分规则,最终结合指标权重得到评价结果。
3.5.3 关于评价指标的数据获取
在评价指标体系的实际应用过程中,指标数据的质量也决定着最终的康复医
疗质量评价结果,因此评价指标数据的获得方式,也是值得探讨的问题。一些指
标的数据一般可从统计月报、年报中直接获取,如出院人次、康复门诊人次、平
均住院日等;一些指标的数据需要在日常质量监督检查的过程中积累获得,比如
规章制度执行率、康复知情同意书合格率等。而随着现代医院信息化建设的不断
发展和进步,信息系统建设为医院管理提供了越来越多的有力支持,一些指标可
以探索由信息系统完成数据直接提取的路径和方法。例如康复评定率,传统的统
计方法一般需要科室自行统计上报后汇总,或者通过管理者进行病历抽查等方式
来获得数据。但是在信息系统的支持下,则可以考虑设置初期评定、中期评定和
末期评定的医嘱,通过信息系统计算期内出院患者中“同时具有初期评价和末期
评价医嘱的患者数量”/“康复治疗项目不为 0 的患者数量”,即可实现这一指标
数据的自动提取。评价对象医院在 2018 年进行了整体信息系统改造升级,以此为
契机,该院的医疗质量管理人员精心设计,将康复医疗质量评价的相关指标纳入
信息系统报表[82],例如康复治疗率、康复评定率、康复费用占比、抢救成功率等,
均可以根据病历、医嘱、费用等信息实现统计报表的自动提取,避免了繁琐的手
工统计以及可能造成的人为统计错误,实现了方便提取,随时监测,随时评价,
值得借鉴和推广。
第 41 页
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3.5.4 关于康复医疗质量评价中发现的质量问题
从实证评价中我们可以看到,评价对象医院整体康复医疗质量呈逐年上升趋
势,但是从个别指标的历年数据,我们也可以发现该院存在的一些质量管理问题。
例如跌倒与坠床发生率,虽然从 2013 年的 0.4%,下降到 2019 年的 0.1%,但是结
合出院人次来看,每年均有约 15-21 人次的住院患者发生跌倒或坠床事件,应予以
足够重视。康复医院的患者大多存在各种程度的功能障碍,属于容易发生跌倒或
坠床的高危人群,患者自身因素确实是发生跌倒或坠床的主要原因之一,但是医
疗质量与安全管理者仍需深入调查每一例跌倒和坠床事件,利用质量管理工具,
全面开展根因分析,从患者、护理、陪护、环境、管理等多方面查找原因,制定
对策,通过加强患者和陪护人员的安全教育、强化护士的专业技能、改善医院的
住院环境、增强风险管理意识、制定不良事件应急预案等一系列措施,以不断减
少跌倒或坠床事件的发生。另外该院重点内容考核合格率历年均未达到 100%,说
明还需不断加强培训力度和考核管理,不断提高康复从业人员素质,保障康复医
疗质量和安全。
3.5.5 结合康复医院具体情况对评价指标进行适当调整和改善
由于我国的康复医院目前没有统一的管理模式,所以评价指标在实际应用过
程中,要结合评价对象的具体情况来分析。比如工作量指标康复会诊人次在一般
情况下为正向指标,反映康复医师参与临床患者康复评定和康复计划制定的工作
量。但是由本次评价结果可以看出,评价对象在 2019 年的康复会诊人次比 2017
年呈下降趋势。分析发生这一现象的原因,考虑是因为该院自从开展临床康复共
管模式改革后,随着康复医师进入临床科室工作的不断深入和扩展,康复医师与
临床医师一起直接参与患者的康复治疗,因此不再需要向康复诊疗中心发起康复
会诊申请。随着拥有自己的康复医师的科室越来越多,此项指标呈下降趋势,符
合医院的改革预期。因此在该院实际应用评价指标体系中,可以考虑将康复会诊
人次指标的权重降低,甚至可以删除该指标。但是并不是所有康复医院都符合这
种情况,要具体情况具体分析。
3.5.6 关于康复医疗质量评价指标体系的适用范围和应用前景
鉴于不同性质的康复医院在康复医疗质量管理与经济效益管理等方面有不同
的侧重点,因此本评价指标体系主要适用于非营利性康复医院。由于时间有限,
同时受新冠病毒疫情影响,本次只选取了一家三级非营利性康复医院开展实证研
究,未能在更多康复医院进行验证。在今后的不断实践中,还可以进一步探索应
第 42 页
军事科学院硕士学位论文
用评价指标体系划分康复医疗质量优、良、中、差等级别标准,根据评价结果对
康复医院的康复医疗质量进行等级评定,帮助康复医院明确自己在康复医疗质量
管理中所处的位置,促进其康复医疗质量不断提高。
3.6 本章小结
本章应用构建的康复医院康复医疗质量评价指标体系,选取北京一家三级康
复医院进行实证研究,结合该院在发展过程中,经历了 3 个阶段的康复医疗管理
模式改革,从 2015 年的临床与康复双路径管理模式,到 2017 年的临床与康复共
管模式,再到 2019 年的临床与康复深度融合模式,不断推进康复与临床相融合的
特点,对该院 3 个阶段的康复医疗质量管理情况进行综合评价。根据评价指标体
系,通过查阅该院历年的年度工作会议报告、统计年报、机构校验申请书、绩效
考核评分表及医院医疗质量管理人员访谈等方式,收集该院 2015 年、2017 年和
2019 年的相关康复医疗质量评价指标数据,采用相对比得分法进行评分,并与同
期 TOPSIS 评价法的评价结果进行对比,分别比较 3 个年度的康复医疗质量情况,
两种评价方法结果完全一致,均表明从 2015年到 2019年,该院的康复医疗质量
总体呈阶梯式上升,2017年优于 2015年,2019年优于 2017年,康复医疗质量不
断提高,符合该院康复医疗管理模式改革实际情况。证明建立的康复医院康复医
疗质量评价指标体系科学实用,具有良好的可信度、稳定性和可行性。
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第四章 结论与展望
4.1 本研究的主要结论
本研究在文献调研的基础上,对国内外康复医疗机构康复医疗质量评价指标
体系的研究现状进行了综述,学习和借鉴了欧美发达国家在康复医疗机构康复医
疗质量评价领域的先进经验,结合对国内大量的康复医疗服务体系建设、康复医
院建设和综合医院医疗质量管理等相关政策和研究的学习,借鉴和收集了各类康
复医疗质量评价相关指标,通过进一步的专家访谈讨论,对备选评价指标进行初
步梳理和筛选,形成了康复医院康复医疗质量评价指标体系框架,并在此基础上
设计专家调查问卷。采用德尔菲法对 25名专家进行函询,综合分析专家反馈意见,
对评价指标进行修改,最终确定入选指标,构建了包括数量指标、质量与安全指
标、效率指标和管理指标等 4个一级指标、12个二级指标和 39个三级指标的康复
医院康复医疗质量评价指标体系,并利用层次分析法进行第二轮专家问卷调查,
对入选评价指标赋予了权重。通过在北京一家三级康复医院进行实证研究,利用
构建的评价指标体系对该院发展过程中 3个重要的康复医疗模式改革阶段的康复
医疗质量进行回顾性评价,指标数据采用相对比得分法与 TOPSIS评价法分别进行
评价,两种方法评价结果一致,符合该院改革后康复医疗质量阶梯式上升的发展
趋势,证明构建的康复医院康复医疗质量评价指标体系具有较强的科学性、可靠
性和实用性,符合康复医院康复医疗管理的实际需要,可为康复医院康复医疗质
量管理提供借鉴,可作为康复医院日常质量监测自评,或卫生行政部门对康复医
院进行康复医疗质量监督的工具,促进康复医院质量全面提高。
4.2 本研究的创新点
本论文首次开展了国内外康复医疗机构康复医疗质量评价指标体系的系统研
究,通过文献检索,尚未发现国内有同类报告。本研究从国内康复医院康复医疗
质量管理的实际情况出发,构建了一套完整实用的康复医院康复医疗质量评价指
标体系,为康复医院质量评价提供了工具。
4.3 本研究的不足之处
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军事科学院硕士学位论文
本研究的主要不足之处在于实证研究只选择了一个评价对象,由于时间因素
限制,同时受新冠病毒疫情影响,没能在更多康复医院开展验证,因此该评价指
标体系还有待于进一步扩大实证研究范围,不断完善优化。
4.4 展望
2017年世界卫生组织在日内瓦召开的“康复 2030”国际大会,就联合国 2030
年可持续发展目标之一“实现全民健康覆盖”相关议题开展了讨论,指出全球有
大量康复需求没有得到满足,并且这些需求还在持续增加,呼吁开展全球行动,
强化扩大康复服务[108]。我国当前也正在面临同样的问题。我国已经开始进入老龄
化社会,截至 2019年底我国 60岁以上老年人已接近 2.54亿[109]。国务院颁发的
《“健康中国 2030”规划纲要》[110]中提出要“强化早诊断、早治疗、早康复,实
现全民健康”, 为我国康复医学的发展呈现了更广阔的前景[111]。《健康中国行动
(2019—2030年)》[112]中指出,政府将“积极发展老年医院、康复医院、护理院
等医疗机构”,以促进老年健康。可以预见,我国将继续扩大康复医院规模建设,
康复医院的康复医疗质量管理,将成为康复医院管理者面临的重要课题。因此还
应进一步加强康复医院康复医疗质量管理体系建设,制定统一的质量管理标准和
指南,在实践中不断完善康复医疗质量评价指标体系以作为质控管理的有力工具。
康复医院应结合自身情况开展日常质量监测,卫生管理部门加强对康复医疗机构
康复医疗质量的监督和考核。建议成立第三方康复医疗质量评价组织,开展行业
质量评级和质量认证,建立国家层面的康复医院康复医疗质量评价信息平台,以
全面收集和反馈康复医院康复医疗质量信息,促进康复医疗质量不断提高。
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军事科学院硕士学位论文
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军事科学院硕士学位论文
文献综述
康复医院康复医疗质量评价指标体系现状研究
康复医疗是现代医疗服务的重要组成部分。随着我国社会经济发展水平的提
高,人民群众对康复医疗服务的需求日益增长,我国康复医疗的发展方兴未艾。
根据国际四大会计师事务所之一的毕马威(KPMG)对中国康复医疗发展现状的调
查报告数据显示,截至 2018 年,我国康复专科医院数量已达到了 637 家,较 2011
年增加了 11.3%[1]。在 2016 年北京市卫生计生委等 9 部门联合印发的《关于加强
北京市康复医疗服务体系建设的指导意见》精神指导下,目前北京市已有 15 家公
立医院转型为康复医院[2-3],上海近年来也有 5 家二级综合医院在政府的支持和主
导下转型为康复医院,新建康复医疗机构如雨后春笋[4],但是康复医疗质量管理水
平参差不齐。医疗质量管理是医院管理的核心内容,康复医疗质量管理是康复医
院医疗质量管理的重要组成部分。而康复医院康复医疗质量评价指标体系,是康
复医院康复医疗质量管理的有力工具。本文通过对国内外康复医院康复医疗质量
评价指标体系的研究进行综述,发现其在我国康复医院康复医疗质量管理应用中
的存在的问题,旨在为进一步深入开展相关研究提供借鉴与参考。
1 概述
康复医疗是指综合运用各种康复治疗方法,促使患者身心及社会功能障碍得
以减轻或恢复,重新获得工作、学习和生活的能力,从而回归家庭和社会,提高
生存质量[5]。康复医疗机构即提供康复医疗服务的各种医疗机构。康复医疗机构一
般包括康复医院、综合医院康复医学科、康复门诊等不同类型。根据患者的需求
和客观条件不同,患者可以选择在不同类型的康复医疗机构中进行康复治疗。康
复医院作为独立的康复医疗机构,设有病床和配套的医院设施,专门提供康复诊
断和康复治疗服务,必要时也进行临床治疗和科研教学工作。
医疗质量是衡量医疗机构医务人员的工作质量和诊疗水平的标准。2009 年美
国医疗保健研究与质量局(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)主
任 Carolyn M.Clancy 向美国参议院财政委员会提交了一份名为《医疗质量是什么?
医疗质量由谁决定》的报告,其中将医疗质量定义为:无论何时都让正确的患者
在正确的时间接受正确的医疗服务[6]。随着研究的不断深入和管理理念的不断更
新,当前对医疗质量的定义有了更广泛的内涵,不仅包括医务人员的技术水平、
治疗效果和工作质量等诊疗质量的内容,还涵盖工作效率、经济效果、患者满意
度等各个方面[7]。
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军事科学院硕士学位论文
评价指标是对评价对象的基本情况例如概念、数量或某一特征进行描述和评
价的载体,具有定性和定量的双重作用。针对特定评价对象选取的互相联系的、
体现评价对象各方面特征的一系列评价指标即构成评价指标体系[8]。
本文以“康复”或“康复医疗”和“医疗质量”或“质量控制”、“质量管
理”、“质量评价”、“质量认证”、“质量指标”为主题词,在万方、知网上
检索中文文献,以“rehabilitation”和“quality management”或“quality assessment”、
“quality certification”、“quality indicator”在 PubMed 上检索外文文献,同时在互联
网检索康复医院相关政策文件、标准、指南等资料,结合医院质量管理相关书籍,
进行深入学习和研究,了解分析康复医疗机构康复医疗质量评价指标体系的现状,
为评价指标体系的构建提供借鉴。
2 国外康复医疗机构康复医疗质量评价指标体系现状
随着第二次世界大战期间出现大量伤员需要进行功能恢复,康复医学在欧美
国家迅速发展起来,大量康复机构被设立,很多国家健全了康复立法,并建立了
比较完备的康复医疗质量评价标准。
2.1 美国
目前国际上比较公认的衡量康复医疗机构质量的标准是 CARF 认证。国际康
复机构认证委员会(Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities,CARF)
于 1966 年成立于美国,通过应用相应的质量标准开展同行评审程序,以确定康复
医疗机构为患者提供高质量服务的实践情况[9]。CARF 目前已在全球超过 28000 个
地点认证了超过 60000 个项目和服务[10]。CARF 的核心理念为以人为本,追求卓
越,持续改进,通过以提高患者生活质量为中心的认证过程,促进康复医疗机构
改善服务质量、提升服务价值、获得最佳康复治疗结果。CARF 认证标准遵循环境
评估、战略制定、任务反馈、计划实施、结果评价、持续改进的循环原理,评价
标准涵盖质量管理的各个方面,包括健康和安全措施,减少风险,绩效评估,管
理和改进、团队协作、以人为本实践等,鼓励和支持运用质量管理工具持续改进
医疗质量,并围绕有效性、可及性、高效性、满意度等维度对结局管理进行评价[9,11]。
美国退伍军人健康管理局(Veterans Health Administration,VHA)的一项研究表
明,在以 CARF 认证标准为基础的质量调查中,与康复团队成员的沟通、项目整
体质量、医疗记录文档处理、与退伍军人管理局医疗中心(Veterans Administration
Medical Center ,VAMC)管理层就康复项目的任务和/或实际执行情况进行沟通,
以及向患者和家属提供有关护理计划的信息质量等指标对保证康复治疗质量有显
著的积极影响 [9,12]。但是 CARF 并不直接提供详细的质量检测指标,仅提供框架
和原则,不同康复医疗机构可以结合自身实际情况,在原则范围内开放式地自主
完善质量管理体系[13-14]。
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2.2 加拿大 在加拿大,对康复医疗机构及其医疗服务质量、康复医学科研和教学的评价
被认为是规划、改进和可信性的前提[15]。加拿大对所有大学附属的康复医疗机构
的评估是强制性的,其他机构虽然可以自愿参加,但是 80%的机构都会选择接受
评估,因为这是一个重要的医疗质量标准,有利于他们的公众形象。康复医疗机
构评估由非营利性组织加拿大卫生设施认证委员会(Canadian Council on Health
Facilities Accreditation)至少每 3 年进行一次,评估标准包括机构的住宿、膳食、
安全、药房、医院管理委员会、出入院标准等。同时康复医疗机构内部也由各种
医院管理委员会日常开展自身评价,这些医院管理委员会包括医疗评估委员会、
药理学委员会、病案委员会、传染病委员会等。例如蒙特利尔康复研究所仅有 104
张床位,但是拥有 25 个委员会,其主要职责就是进行医院内部评价。而康复医疗
机构的医疗质量评价由医学协会来完成,评估的目的是审查治疗、检验、医疗程
序以及针对患者的所有医学决策的质量。评估有时是专门针对可疑的或实际发现
的问题进行的,以进一步证实或澄清。信息来源包括对医院统计数据的审查、对
手术室或病人交接记录的检查、药品记录、死亡病例研究、委员会报告、事故或
事件报告、外部实验室检测、患者投诉、与管理人员或医务人员的面谈、其他来
访组织提出的建议等等[15]。同时加拿大大学评审委员会每 2 年也会从科研、教学、
临床管理和对外交流 4 个维度对医生进行评价,决定医生的晋升或职位变更,这
也是康复医疗机构质量评价的内容之一。
2.3 德国
在德国,医院质量管理是法律义务[16]。《社会法典》(Sozialgesetzbuch,SGB)
是德国社会保险制度的法律基础。根据 SGB V 法定健康保险第 111 条规定,签订
护理供应合同的德国康复医疗机构在法律上有义务实施内部质量管理,并参与全
面的外部质量保证措施,尤其应提高结果质量[17]。1994 年,德国法定养老保险计
划开始在康复医疗机构制定质量保证方案(QS-Reha procedure)。1995 年,德国
设立社会护理保险纳入 SGB IX,其中 SGB IX 第 9 册涵盖了残疾人康复与参与、
老年康复的内容和质量、住院康复设施的质量管理和认证等内容[18-21]。1998 年,
质量保证方案被作为规范设立,对康复医疗领域实施全面质量管理[22-23]。与德国
卫生系统其他部门相比,康复医疗质量的保障以综合的方法、强烈的患者导向、
科学的支撑和全国性的实施为标志[24]。质量保证方案对住院康复的结构质量、程
序质量、结果质量和患者满意度进行评估,评估内容包括康复医疗机构的组织结
构、康复设施、临床管理、康复过程、康复护理质量、康复成功率以及从患者的
角度对质量的看法等[25-26],以此来比较康复医院之间的质量概况,发起质量竞争,
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促使质量不断提高;同时可以获得康复医院的成本质量比率数据、以及改善患者
和医院指导流程的重要线索,以针对性地实施质量改进举措[27-28]。
2.4 瑞典
瑞典对于质量保证的必要性的讨论始于 20 世纪 70 年代,并自那时起开始推
行国家质量控制登记。2007 年,瑞典推出了基于网络的数据库 WebRehab Sweden,
是在瑞典国家质量控制登记基础上专门针对康复医疗机构的全国登记,向所有从
事康复工作的实体开放。在瑞典全国登记覆盖率已达到了 95%以上。WebRehab 通
过收集患者信息、医疗干预、治疗结果与患者报告结果、以及患者满意度评估等
个性化的信息,创建了一个整体的知识系统,作为持续改善康复医疗质量的工具,
支持整个瑞典始终保持高质量的医疗保健服务,最终确保患者从中受益[29]。自 2009
年以来,康复医疗机构的数据已通过网站向公众公开,但是个人数据不能被访问。
质量登记由乌普萨拉临床研究中心监控,该中心是国家卫生和福利委员会下属的
国家质量登记卓越中心。质量注册网站 WebRehab 可以用于研究,但如何使用是
由瑞典法律规定的。申请人必须获得地区道德委员会的批准,然后向注册中心提
交研究计划并申请批准,才能提取数据。在瑞典这个医疗保健由税收资助、医院
之间没有真正竞争的医疗体系中,高质量的数据库为改善参与单位的康复过程提
供了参考,为康复医疗机构之间的基准比较提供了数据,为医院管理部门明智地
利用资源提供了机会[29]。
2.5 希腊
为了在希腊康复医疗领域引入质量保证体系(Quality Assurance System,
QAS),希腊研究者系统地比较研究了国际标准化组织(International Organization
for Standardization,ISO)、CARF、欧洲社会服务质量(European Quality in Social
Services,EQUASS)和欧洲质量管理基金会(European Foundation for Quality
Management,EFQM)四大质量保证体系,并最终确认 EQUASS 符合研究者所期
望的包括适当的认证、目标衡量、公平、教育和培训、既定的指导方针和以人为
本的方法等重要特征,是最适合在希腊卫生保健环境中实施的质量管理工具。
EQUASS 保证是一项针对社会服务质量保证和质量控制的认证计划,它使社会服
务提供者能够在欧洲范围内参与外部独立认证过程,以便向用户及其他利益相关
方展示其服务质量。EQUASS由欧洲康复平台(European Platform for Rehabilitation,
EPR)开发,ERP 在康复专业开展、研究和创新以及公共事务领域提供一系列服务,
并通过 EQUASS 积极参与康复医疗质量管理[30]。EQUASS 保证认证计划是基于自
愿性欧洲社会服务质量框架的 50 条标准,这些标准涵盖了适用于社会服务的质量
管理体系的基本要素。EQUASS 保证自评问卷被翻译为希腊语,并在此基础上根
据希腊的文化基础和特定需求进行了本土化改造,并且创建了专门针对希腊康复
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医疗领域的康复质量保证体系(Quality Assurance System in Rehabilitation,QASR)
序贯评分量表,在全国 15 个试点康复中心进行了测试,获得了 93.75%的响应率,
结果表明 QASR 对康复医疗机构质量评价有积极的作用,作为一项标准体系成为
了希腊康复医疗领域的指导方针[31]。
2.6 荷兰 随着卫生机构和系统的日益复杂化,以及对效率和效果的关注,降低成本的
压力,不断的专业化进程以及客户地位的增强,荷兰卫生保健系统日益认识到质
量管理的重要性。1997 年,在 EFQM 全面质量管理自评模型的基础上,荷兰正式
出台了本土化的 EFQM 模式的医疗版本。在荷兰版本中,自我评估系统得到了进
一步的发展,从以结果为导向,到以过程为导向、以系统为导向、以链条为导向,
最终到以全面质量管理为导向,并增加了评分规则[32]。鹿特丹伊拉斯姆斯大学研
究者在荷兰最大的康复医院之一 Het Roessingh 康复医院引入了荷兰版 EFQM 评估
系统,研究结果表明通过过程分析,可以生成信息来指导卫生决策者引入质量管
理体系,EFQM 得分和员工工作满意度,对医院质量管理产生了积极的正向影响
[32]。
2.7 日本 亚洲康复治疗学起步晚于欧美,但是在政府的重视和投入下,日本的康复医
疗技术迅速发展,已成为全球康复领域较为先进的国家之一[33]。但是日本康复医
疗质量管理体系并不十分发达,康复医疗的相关研究主要集中在康复技术和康复
治疗领域,还建立了日本康复营养数据库以开展康复营养专项研究[34]。随着全世
界对医疗质量的关注度不断提高,日本学者已经认识到质量管理的重要性,并开
始在康复医疗质量控制领域开展相关研究。2019 年,鹿儿岛大学专家团队开展了
中风康复质量管理方案研究,首次建立了包括 2 个结构指标、5 个过程指标、8 个
结果指标在内的中风康复质控指标,并发起了康复医疗质量管理的全国性倡议[35]。
2.8 各国评价指标体系的比较 综上所述,欧美发达国家在康复医疗质量评价领域大多发展比较完备,建立
了适合本国的质量评价和认证体系,以日本为代表的亚洲国家虽然拥有领先的康
复技术,但是质量管理系统却相对薄弱,尚未建立康复医疗机构层面的康复医疗
质量评价和认证体系。各国成熟的康复医疗质量评价指标体系(见表 1)可以为我
们在选择评价指标的原则、方向和侧重点方面提供借鉴。
表 1 欧美各国使用的康复医疗质量评价指标体系
国家 康复医疗质量评价指标体系名称 主要指标
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美国 CARF 标准 入院标准、入院评估、康复评定过程、康复方案
制定、多学科协作情况、使用康复医疗软件、患
者依从性、患者作为康复小组成员参与康复治疗
过程、摔倒风险、出院标准、出院后随访、复工
率、绩效评估与管理体系、医疗安全组织架构、
规章制度建立、服务项目目录、突发事件处理、
急救程序、制定风险管理计划、监测患者安全隐
患等
加拿大 卫生设施认证委员会认证标准 安全、药房、医院管理委员会、出入院标准、医
疗程序以及针对患者的所有医学决策的质量、针
对可疑的或实际发现的问题进行的评估等
德国 质量保证方案 康复医疗机构的组织结构、康复设施、临床管理、
康复过程、康复护理质量、康复成功率以及从患
者的角度对质量的看法等
瑞典 WebRehab Sweden 患者信息、医疗干预措施、治疗结果与患者报告
结果、患者满意度评估等
希腊 EQUASS 保证自评问卷 领导力、人才培养、保护患者权利、尊重患者尊
严和保护患者安全、多方合作、各级别人员参与、
以患者需求为中心、连续的服务、结果评价、持
续改进、根据环境改善生活质量等
荷兰 EFQM 荷兰版 出院面谈、多学科治疗指南、投诉程序、病人委
员会、医院质量委员会、专业审计程序、环境评
估、对员工进行质量管理培训等
日本 中风康复质量管理方案 家庭参与教育、戒烟计划、基于 ICF(国际功能,
残疾和健康分类)概念的评价、步态障碍患者的
物理治疗时间、住院时间、患者满意度、护理负
担等
3 国内康复医疗机构康复医疗质量评价指标体系现状
现代康复医学于 20 世纪 80 年代引入我国,1982 年原国家卫生部选择了一批
综合医院和疗养院,试点开办康复医疗机构,标志着我国现代康复医疗事业正式
起步[36]。随着我国经济的飞速发展和社会的不断进步,为了贯彻落实《中共中央
国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6 号)中提出的“注重
预防、治疗、康复三者结合”的要求,满足我国人民群众日益增长的康复需求,原
国家卫生部于 2011 年出台了《建立完善康复医疗服务体系试点工作方案》,在北
京、上海、福建等 14 个省市开展试点工作,分层级、分阶段构建康复医疗服务体
系[37-38],自此我国康复医疗事业呈现飞速发展状态,各试点地区结合本地特点,
纷纷开展康复医疗服务体系研究和实践[39-45],逐步形成了三级综合医院康复科、
康复医院、社区卫生服务中心共同组成的各级各类康复医疗机构功能定位明确的
连续性三级康复医疗服务体系。
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然而国内研究者对康复医疗的研究大多针对康复医院建设及康复医疗服务体
系的发展建设[36,39-47],从宏观的角度为康复医院和康复医疗服务体系的建设提供政
策依据,却很少涉及康复医院医疗质量管理等具体细节。而涉及医疗质量评价指
标体系的研究,大多集中在综合医院或综合医院某些专业科室的医疗质量管理领
域[48-50],但是康复医院的功能定位、质量管理侧重点等,与综合医院管理存在明
显差异,因此综合医院的医疗质量管理指标体系不适宜直接用于康复医院康复医
疗质量管理,只能为康复医院康复医疗质量评价指标体系的建立提供借鉴。
在我国对康复医疗服务体系及其组成部分的质量管理过程中,形成了各种不
同类型不同作用的评价指标体系。
3.1 康复医疗服务体系评估指标体系 为了检验各地区康复医疗服务体系试点工作实效,原国家卫生部于 2012 年颁
布了《康复医疗服务体系试点评估工作方案》[51],委托原国家卫生部卫生发展研
究中心开展了为期 2 年的康复医疗服务体系试点评估工作,与建立完善康复医疗
服务体系试点工作同步进行,对试点城市的卫生行政部门和康复医疗机构进行评
估。《卫生部康复医疗服务体系试点评估工作方案》中明确了评估指标体系,从
康复医疗服务体系建设背景指标、运行机制、康复医疗服务机构基本配置及能力
建设指标、区域医疗资源分工与合作动态指标和结果指标 6 个层面和维度对城市
试点工作进行全面评估。其中对试点康复医疗机构的评估涉及到了部分康复医疗
质量评价指标,如康复治疗有效率、住院患者功能评定率、平均住院日、患者满
意度(见表 2)等,首次为康复医疗机构康复医疗质量管理和评价提供了参考依据。
但是这些指标只是作为试点地区整个康复医疗服务体系建设的评估指标的一个部
分,并没有形成系统、独立、完整的康复医院康复医疗质量评价指标体系。
表 2 原国家卫生部康复医疗服务体系试点评估指标体系中康复医疗质量相关评价指标
层面/维度 内容 具体指标
体系建设背景 医疗机构康复 康复床位数量,康复患者门诊和住院人次,康复医务人员数
指标 服务能力 量
康复医疗服务 康复医学能力 康复人员种类、进修培训情况,护理人员数量及培训情况,
机构基本配置 建设及机构基 康复设施设备,康复诊疗标准,规章制度,预防医院感染和
及能力建设指 本配置情况 并发症等安全管理,康复医疗团队协作机制

康复医疗服务 年门诊人次数、出院人数,会诊次数,早期康复介入的平均
情况 时间与治疗次数,出院前康复指导,病历书写合格率,康复
定期评估制度,年评估人次数
康复医疗服务 效果指标 康复治疗有效率,日常生活活动能力(ADL),住院患者功
体系建设结果 能评定率,年技术差错率
指标
效率指标 康复医学科平均住院日,床位使用率,床位周转率
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社会效益指标 患者满意度,康复医务人员满意度
3.2 康复医院基本标准和质量评价指标体系的探索
1994 年我国原国家卫生部颁布了《医疗机构基本标准(试行)》,规定了医
疗机构执业必须达到的基本标准。其中定义了康复医院是指主要提供综合性康复
医疗服务的医疗机构,并从床位、科室设置、人员、房屋场地、设备设施、管理、
注册资金等方面对康复医院建设规定了最低准入标准,作为卫生行政部门向康复
医院核发《医疗机构执业许可证》的依据[52]。2012 年,为了加强康复医院建设,
原国家卫生部对康复医院基本标准进行了进一步修订,颁布了《康复医院基本标
准(2012 年版)》,对三级康复医院和二级康复医院的基本建设标准分别进行了
细化,作为新建康复医院的验收标准[53]。但是该标准中除人员配置要求外,基本
未涉及到其他关于康复医疗质量评价的相关标准。
随着我国康复医学的迅速发展,康复医院的管理者们越来越认识到康复医疗
质量控制体系的不完善,制约了康复医院的发展进程,因此开始致力于康复医院
自身质量管理体系建设。席家宁[54]提出康复医院质量管理体系建设应当包括硬件
的建设与管理、康复服务流程的建立与完善、实行康复医疗全方位质控、加强康
复人才培养、建立持续改进和有效沟通机制等。武亮[55]指出康复医院应当建立康
复评价体系,包括对疾病和功能障碍,以及对康复医疗的疗效和患者满意度的全
面评估,完善的康复评价体系是康复医院康复医疗质量的有力保障。李易珍[56]总
结分析了医院建立康复医疗服务质量管理体系前后的平均住院日、住院人次、床
位使用率、患者满意度等指标,结果表明康复医疗服务管理体系的建立,有效降
低了平均住院日,显著提高了床位使用率和患者满意度。
3.3 综合医院康复医学科基本标准和管理指南 原国家卫生部还颁布了一系列综合医院康复医学科的建设标准和管理指南,
例如《综合医院康复医学科管理规范》(卫医发〔1996〕13 号)、《综合医院康
复医学科基本标准(试行)》(卫医政发〔2011〕47 号)、《综合医院康复医学
科建设与管理指南》(卫医政发〔2011〕31 号)和《三级综合医院评审标准(2011
版)》(卫医管发〔2011〕33 号)等,其中《三级综合医院评审标准实施细则(2011
版)》第四章第十二节“康复治疗管理与持续改进”中对三级综合医院康复医疗质量
安全管理提出了评审标准[57],并在评审要点中对一些具体的评价指标给出了明确
的监测范围(见表 3)。这些管理性文件,对推动康复医学的发展有重要意义。但
是这些标准涉及到康复医疗质量评价的内容有限,并且都是面向综合医院康复医
学科的管理和评价标准,而在国家卫生健康委员会(简称卫健委)最新发布的《三
级医院评审标准(2020 版)》中仅仅纳入了康复医学科资源配置的 4 个指标(见
表 4),在其重点专业质量控制指标中未再纳入康复医疗质量评价指标[58]。因此这
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些标准并不适合直接作为康复专科医院康复医疗质量监测之用,但是对于康复医
院康复医疗质量评价指标的选取具有借鉴意义。
表 3 《三级综合医院评审标准实施细则(2011 年版)》康复治疗管理与持续改进监测指标
评审标准 评审要点中的监测指标部分
对康复治疗效果、舒适度、愿望、意
见、并发症、预防二次残疾等有评价 康复治疗有效率≥90%
年技术差错率≤1%
病历和诊疗记录书写合格率≥90%
住院患者康复功能评定率≥98%
设备完好率≥90% 平均住院日≤30 天
开展质量与安全的教育和培训 培训完成率≥90%
对重点内容的考核合格率为 100%
患者及家属知情同意,主动参与康复 病历记录合格率 100% 治疗
对康复治疗经过有记载 病历记录完整率 100%
表 4 《三级医院评审细则(2020 年版)》康复医学科资源配置监测指标
相关科室 资源配置指标
康复医学科 康复科开放床位数占医院开放床位数的比例
康复科医师人数与康复科开放床位数比
康复科康复师人数与康复科开放床位数比
康复科护士人数与康复科开放床位数比
3.4 康复质控中心康复医疗质量管理体系 为了加强区域康复医疗质量控制和管理,全国多个省市成立了康复医疗控制
和改进中心(简称康复质控中心),康复质控中心隶属于卫健委,是卫健委指定
对医疗机构康复专业的医疗质量进行管理与控制的机构,负责制定本行政区域康
复医疗质控程序和标准,建立信息资料数据库,开展学术交流及专业培训,并且
每年定期对区域内医疗机构康复专业进行督导检查和质量考核,形成区域内康复
医疗质量管理体系[59-61]。各省市的康复质控中心主任单位多由三级综合医院康复
医学科担任,各中心自行制定质控指标和考核方案,用于区域内康复医学专业学
科质量评价,尚未形成全国统一的康复医疗质量控制标准。
3.5 CARF 认证在我国康复医疗机构的应用
2011 年 11 月,浙江杭州一家专门从事康复医疗机构管理咨询的 OKEWAY 舜
道咨询公司在首届全国脑外伤治疗与康复学术大会上首次将 CARF 的认证理念引
入了中国,并于 2012 年获得了 CARF 的合作授权。2014 年 7 月,上海市松江区乐
都医院(2016 年整体转型为上海市第五康复医院)通过了 CARF 认证,开创了国
内康复医疗机构 CARF 国际认证的先河。自此之后,截至 2020 年 1 月,我国已经
有广东省工伤康复医院、湘雅博爱康复医院、河南省康复医院、台北医科大学双
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和医院等 21 家康复医疗机构通过了 CARF 国际认证[62]。这些康复医院的质量管理
者们纷纷开展了基于 CARF 认证的康复医院康复医疗质量管理、医院感染管理、
后勤管理等专项研究,结果表明 CARF 认证对我国康复医院质量管理确有借鉴和
促进作用[11,13-14,63-65]。但是也有研究者指出,我国与欧美国家存在文化、经济和政
策差异,CARF 认证的各项标准并不完全适用于我国康复医疗机构的客观情况,很
多工作介入方式不宜照搬国外模式,应根据实际情况进行本土化调整[11,64]。
4 总结与展望
本文通过大量文献调研,对国内外康复医疗机构康复医疗质量评价指标体系
进行了研究,结果表明,欧美发达国家在康复医疗质量评价领域大多发展比较完
备,建立了适合本国的质量评价和认证体系;以日本为代表的亚洲国家虽然拥有
领先的康复技术,但是质量管理系统却相对薄弱,尚未建立康复医疗机构层面的
质量评价和认证体系。欧美国家先进的康复医疗质量评价体系虽然已经比较成熟,
但是由于文化、经济、政策、法律等方面的差异,国外的标准并不适合直接照搬
应用于我国,但可以为我国建立自己的康复医院康复医疗质量日常监测的评价指
标体系提供很好的借鉴。国内虽然尚无统一的康复医院康复医疗质量评价指标体
系,但是我们从大量的康复医疗服务体系建设、康复医院建设和综合医院医疗质
量管理等相关政策和研究中,可以借鉴和收集各类康复医疗质量评价相关指标,
为构建适用于康复医院康复医疗质量日常监测的评价指标体系奠定基础。
综上所述,我国对于康复医院的康复医疗质量评价指标体系,尚未见系统研
究报道。而国务院颁发的《“健康中国 2030”规划纲要》[66]中提出要“强化早诊
断、早治疗、早康复,实现全民健康”, 为我国康复医学的发展呈现了更广阔的
前景[67]。《健康中国行动(2019—2030年)》[68]中指出,政府将“积极发展老年
医院、康复医院、护理院等医疗机构”,以促进老年健康。可以预见,我国将继
续扩大康复医院规模建设,康复医院的康复医疗质量管理,将成为康复医院管理
者面临的重要课题。因此,十分有必要从康复医院的主要性质和功能出发,立足
于康复医疗质量管理和持续改进,构建一套具有较强科学性、实用性与可操作性
的康复医院康复医疗质量评价指标体系,为加强康复医疗质量管理与持续改进,
促进康复医院建设和全面质量提高提供有力工具。
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